а) Киста щитоязычного протока. Эти кисты могут развиваться практически в любом месте — от надподъязычной области до перешейка ЩЖ. Несмотря на то что они имеют такие же УЗ-характеристики, как кисты в других местах, у них есть определенные анатомические особенности Прежде всего киста может быть многомерной с распространением кзади к подъязычной кости, это лучше видно на сагиттальном срезе (рис. 1, 2).

Кроме того, в кисте могут быть органические остатки, которые определяются как точечные эхогенные включения по всей кисте (рис. 3). При выявлении в кисте солидного компонента необходимо принять во внимание возможность ПРЩЖ и сделать пункционную биопсию пристеночного компонента.

б) Лимфатический узел Дельфиана. Срединно расположенный ЛУ на том же уровне, что и КЩП и ниже, даже до перстневидно-щитовидной связки, может быть маркером рака гортани. И снова при подозрительных характеристиках узла требуется ТАБ с цитологическим исследованием пунктата.

в) Язычная дистопия щитовидной железы. Ключ к успешной диагностике этой патологии — тщательный осмотр шеи. Язычная дистопия ЩЖ является следствием нарушения миграции ЩЖ от первичной закладки у слепого отверстия в корне языка. При рутинном осмотре гортаноглотки с помощью зеркал она определяется как желтоватое подслизистое образование.

Однако она может быть выявлена и при рутинном обследовании шеи. Если ЩЖ атрофична или ее нет в месте типичного расположения (рис. 4), рутинное эндоскопическое исследование и/или сцинтиграфия могут дать необходимую информацию для постановки диагноза (рис. 5). Язычная дистопия ЩЖ является просто аномалией развития и, как правило, не требует лечения.

г) Тимус. Тимус обычно определяется у детей, но, как правило, атрофируется у взрослых. Его УЗ-характеристики: двустороннее гипоэхогенное образование с множественными точечными гиперэхогенными включениями, расположенное книзу от нижних полюсов долей ЩЖ (рис. 6). Точечные гиперэхоген ные включения можно ошибочно принять за микрокальцифи каты, но на самом деле это тельца Гассаля, которые содержатся в нормальной ткани тимуса.

Обычно область книзу от ЩЖ свободна от образований, и, когда тимус видит неопытный клиницист, проводящий УЗИ, вышеперечисленные характери стики могут создать ложное представление о наличии ПРЩЖ. Для тимуса характерны двустороннее, симметричное расположение и отсутствие четкой картины узлового образования.

д) Метастаз рака щитовидной железы. Несмотря на то что метастазы рака ЩЖ в шейные ЛУ (наиболее часто папиллярного и фолликулярного) описаны в дру гих главах этой книги, важно обсудить эти поражения приме нительно к ЛУ VI уровня. Это особенно трудная область для УЗИ, но важно понять, как можно оптимизировать осмотр, как первичный, так и при последующем наблюдении. Трудности исследования напрямую связаны с анатомией.

Ключицы и рукоятка грудины не дают идеально расположить датчик, к тому же эти трудности могут увеличиться из-за телосложения пани ента. У худых пациентов углубление между дистальной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трахеей не позволя ет ровно установить датчик. Наоборот, у тучных пациентов с низким расположением гортани существуют другие анатом и ческие препятствия.

Длина датчика может быть важным фак тором: узкими датчики легче манипулировать с этими анатомическими вариантами. Аппарат, позволяющий понизить частоту датчика, позволяет улучшить изображение глубоких областей. Использование настроек на более глубокие структуры может помочь при визуализации нижней части VI уровня. Любые кистозные образования в средней или нижней части шеи следует рассматривать как возможные метастазы ПРЩЖ, до того как оудет доказано иное (рис. 7).

е) Околоушная слюнная железа. Частично околоушная слюнная железа может располагаться по II уровне и верхней части V уровня, но вообще считается, что этот орган имеет автономный лимфоотток из-за наличия субкапсулярных ЛУ. Несмотря на то что патологические изменения околоушной слюнной железы напрямую не связаны с ыболеваниями ЩЖ, они описаны в данной книге, чтобы дать чи гателю полную картину возможных находок при УЗИ шеи.

Инфекционные процессы — острый и хронический паротиты — при УЗИ имеют много одинаковых характеристик. Определяются гипо- и анэхогенные зоны, а также могут визуализироваться обширные участки с потерей нормальной архитектоники паренхимы (рис. 8). Допплер может показать гиперваскуляризацию. Обычно определяются увеличенные ЛУ в верхних отделах шеи и субкапсулярные ЛУ околоушной слюнной железы. Выявление сливных анэхогенных зон может свидетельствовать о формировании абсцесса.

1. Кисты. Единичная киста околоушной слюнной железы может развиться при обструкции терминального протока или, значительно чаще, аномалии развития первого жаберного кармана. УЗ-признаки кисты околоушной железы такие же, как и при кистах другой локализации. Выявлять и описывать множественные кисты околоушных слюнных желез очень важно, так как часто они развиваются на фоне инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека. В действительности они часто двусторонние и содержат органические остатки (рис. 9, 10).

2. Опухоль. Наиболее часто встречающаяся опухоль околоушной слюнной железы — плеоморфная аденома (рис. 11). Возможно, эта опухоль является единственной имеющей особые характеристики, сходные с типичными для кист. Опухоль имеет собственную капсулу и не распространяется на ткани, окружающие околоушную слюнную железу. По всему периметру образования имеются выступы неправильной формы, но они не выходят за капсулу.

Наиболее интересный и патогномоничный признак этой опухоли — заднее усиление, типичное для кист. Данная особенность, по-видимому, обусловлена высокой гомогенностью паренхимы опухоли. Эта особенность патогномонична для плеоморфной аденомы. При злокачественных опухолях определяются неровные границы (рис. 12), иногда прорастание за капсулу. Часто невозможно определить границы опухоли и окружающей паренхимы околоушной слюнной железы. Наиболее часто встречающиеся шокачественные опухоли — это кистозная аденокарцинома и мукоэпидермоидный рак. Кроме приведенных ранее характеристик, эти опухоли часто сопровождаются лимфаденопатией в близлежащих зонах.

3. Конкремент. Главный проток околоушной слюнной железы (проток Стенсена) обычно находится в спавшемся состоянии и при серошкальном УЗИ не определяется. Определить проток при УЗИ можно лишь при его расширении из-за дистальной обструкции. Проток выглядит как трубчатая структура и без проведения допплерографии ошибочно может быть принят за сосуд (рис. 13). Для данной патологии характерны (ледующие признаки:

- отграниченное гиперэхогенное точечное образование в месте обструкции;

- трубчатая анэхогенная структура до и дистальнее конкремента;

- отсутствие кровотока внутри структуры (рис. 14).

В некоторых случаях возможно выявление нескольких камней внутри протока (рис. 15). Аутоиммунное заболевание синдром Шегрена часто находят у пациентов с рецидивирующим увеличением околоушных слюнных желез и ревматоидным артритом (рис. 16, 17). При этом заболевании поражаются большие и малые слюнные железы, а также появляются симптомы атрофии слезных желез. В связи с этим пациенты в дополнение к симптомам со стороны околоушных желез испытывают ксеростомию и ксерофтальмию (сухость ротовой полости и глаз).

При гистологическом исследовании определяется лимфоидная инфильтрация, очень похожая на таковую при тиреоидите Хашимото. При УЗИ гомогенная паренхима околоушной слюнной железы заменяется на мелкоузловую, сходную с картиной «швейцарского сыра» (рис. 18). Это заболевание двустороннее, и, как правило, при УЗИ могут быть замечены сходные изменения также в поднижнечелюстных слюнных железах.

ж) Прочие заболевания:

1. Липома. Объемное образование, которое при осмотре обычно трудно отличить от лимфоаденопатии или других заболеваний области шеи. Липома — доброкачественное образование, расположенное в подкожной жировой клетчатке, но оно может встречаться и в других структурах, которые содержат адипоциты, таких как околоушная слюнная железа. Форма образования овальная, по длинной оси оно имеет исчерченность (рис. 19). Образование отграничено от окружающей жировой ткани, аваскулярно при допплерографии.

2. Сосудистые образования. Выше уже были описаны важные для выявления и дифференциации образования I уровня — гемангиома и лимфангиома. Другие заболевания могут затрагивать сосудистую систему на разных уровнях шеи. К примеру, достаточно часто образования ЩЖ случайно определяются при УЗИ сонных артерий, и в дальнейшем пациент направляется к эндокринологу или хирургу. При УЗИ ЩЖ или ПЩЖ важно осмотреть всю шею для выявления лимфаденопатии или других изменений, которые не определяются при физикальном обследовании.

Атеросклероз сонной артерии часто определяется как концентрическая (в виде ободка) или локальная кальцификация ее луковицы (рис. 20, 21). В таком случае необязательно исследовать кровоток дистальнее бифуркации, так как впоследствии целесообразно направить пациента на дуплексное исследование сонных артерий в специализированную лабораторию. На фоне химиотерапии, проводимой через центральный катетер, возможно развитие тромбозов ВЯВ. Он может не давать никаких клинических проявлений, но у некоторых пациентов может развиться прогрессирующий тромбофлебит с болями в области шеи и серьезными осложнениями.

Типичным признаком тромбоза при допплерографии является отсутствие венозного кровотока (рис. 22, 23). Иногда на фоне инвазивного ракя ЩЖ развивается тромбоз средней щитовидной и близко к ней расположенной яремной вен. Допплерография позволяет под твердить диагноз и правильно спланировать объем оператив ного лечения (рис. 24-26).

В заключение, эндокринолог или консультирующий врач имеют преимущества при самостоятельном проведении УЗИ, поскольку знают патологию ЩЖ и ОЩЖ, при этом повышается эффективность ведения пациента. Также для этих врачей крайне важно уметь проводить обследование ЛУ и знать УЗ-признаки их метастатического поражения. Всегда должен производиться осмотр всех уровней шеи. В данной главе описаны наиболее часто встречающиеся патологические изменения, но могут быть выявлены и другие поражения. Читателям, которые самостоятельно проводят УЗИ, рекомендуется изучать нормальную анатомию головы и шеи при каждом исследовании.

Вскоре патологические изменения будут заметны и даже, если поставить точный диагноз не удастся, будет очевидно отклонение от нормы. В таком случае следует посоветоваться с более опытным врачом, что позволит с большей долей вероятности поставить правильный диагноз.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.6.2023