Оценка вертикального расстояния в сагиттальной плоскости является отправной точкой. Измерение по Slavicek производится на боковой телерентгенограмме (ТРГ), но этого значения недостаточно для того, чтобы получить трёхмерное представление о положении нижней челюсти.

Также необходима оценка в переднезаднем направлении (очень полезна при боковых отклонениях нижней челюсти), на моделях в артикуляторе и, наконец, кондилографическая трассировка в динамике. Фронтальный вид позволяет сравнить правое и левое вертикальное соотношение (базовый элемент в управлении терапевтической позицией в поперечной плоскости) с целью репозиции нижней челюсти в сторону центральной линии (рис. 1).

Иногда может случиться так, что вертикальное соотношение по Slavicek в норме, тогда необходимо оценить его с помощью других параметров, таких как ODI (Sato), т.е. угол между франкфуртской горизонталью и нижнечелюстной плоскостью или угол между нижнечелюстной и верхнечелюстной плоскостью.

Это также покажет, существует ли возможность увеличения вертикального соотношения, которое измеряется с помощью таблицы преобразования градусов и миллиметров на резцовом штифте (рис. 2, 3).

Как указывалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), важно определить начальную (нулевую) точку, от которой будет проводиться оценка для составления плана лечения.

Нулевой точкой для выполнения рентгенограмм, установки моделей в артикулятор и выполнения цефалометрических и кондилографи-ческих трассировок будет являться центральная окклюзия.

Всё это необходимо для трёхмерной количественной оценки изменений в отрицательном или положительном направлении.

После выполнения цефалометрической трассировки по Slavicek и её цифровой обработки получается таблица, по которой можно определить начальное и идеальное вертикальное расстояние с учётом индивидуальных скелетных характеристик (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

На этом этапе можно преобразовать и затем сравнить значение вертикального соотношения, выраженное в градусах с помощью цефалометрической трассировки, со значением вертикального расстояния на моделях, установленных в артикулятор в центральной окклюзии, выраженным в миллиметрах на резцовом штифте артикулятора (см. рис. 3).

Любое изменение вертикального соотношения будет изменять показатели всех параметров, связанных с положением нижней челюсти, т.е. наклон окклюзионной плоскости и нижних резцов, профиль губ, дентальную и скелетную классификацию (рис. 4).

Как уже было сказано, инструмент VTO представляет собой начальный этап планирования изменения вертикального соотношения и последующего лечения. Планирование выполняется в цифровом формате и является отличным средством междисциплинарной коммуникации (включая зубного техника).

После того как будет установлен новый вертикальный размер, можно будет модифицировать в цифровом проекте все параметры, связанные с ним, адаптируя их к новому положению (рис. 5). При этом новое положение можно локализовать на кондилографической трассировке, выводя из неё координаты (рис. 6).

Правые и левые координаты терапевтического положения, начиная с центральной окклюзии, будут установлены на вариаторе положения мыщелков, позволяющем контролировать на моделях новые соотношения между двумя челюстями.

Понятно, что трёхмерное изменение вертикального размера приведёт к новому положению нижней челюсти, т.е. исходному терапевтическому положению. Поэтому, когда речь заходит об этом положении, мы неизбежно говорим о репозиции нижней челюсти (см. рис. 6, рис. 7).

Прежде чем идти дальше, необходимо проверить новое терапевтическое положение в полости рта (при использовании каппы проверить её) с помощью ключа (воск, термопластичный материал или композит).

Ключ для проверки исходного терапевтического положения должен быть выполнен на нижней зубной дуге, через него можно провести клиническое и кондилографическое пробное исследование. Клинический тест позволит проверить повторяемость положения и при пальпации повторно оценить мышечные параметры, сравнив зарегистрированные данные с исходными (гнатологическая карта) (рис. 8).

Кондилографический тест состоит в выполнении кондилографических трассировок с восковой моделью исходного терапевтического положения, помещённой в полость рта (на верхнюю зубную дугу, так как параокклюзионная ложка находится на нижней дуге); затем воск удаляется, выполняются стандартные трассировки и сравнивается результат. Этот метод позволяет модифицировать восковую заготовку и сразу же повторно провести тест.

После того как исходное положение установлено, независимо от того, были ли модели с произвольной или индивидуальной осью, проводится изменение вертикального размера в артикуляторе и проверяется клинически и, возможно, кондилографически. В конечном итоге должна быть выполнена регистрация терапевтического исходного положения в полости рта с новым вертикальным соотношением, а нижняя модель переустановлена с помощью резцового штифта, поставленного на ноль. Так определяется терапевтическое функциональное протетическое пространство.

Идеальные значения вертикального соотношения выражаются гауссовой колоколообразной кривой, поэтому получается довольно большой диапазон вариаций, остающийся в пределах нормы для каждого скелетного типа.

Таким образом, вертикальное соотношение может быть увеличено от противного, даже в случае с высоким углом, если этого требует план лечения (рис. 9).

Изменение на несколько миллиметров на резцовом штифте приводит к совершенно другому сценарию на уровне функционального протети-ческого пространства. Благодаря применению методики окклюзионной репозиции нижней челюсти (OMRT — occlusal mandibular reposition technique) при разворачивании нижней челюсти не появляется эффекта «ножниц», как при стандартном повороте. Межчелюстное пространство, получаемое при увеличении вертикального соотношения, позволяет управлять конгруэнтностью функциональных дуг и определять правильное положение и наклон окклюзионной плоскости.

Это даёт огромное преимущество при протезировании в том, что касается эстетики, окклюзионных контактов и толщины материалов. При препарировании зуба следует учитывать будущее пространственное положение искусственной коронки, чтобы управлять протезированием исходя из гнатологических принципов.

Эта концепция должна применяться даже тогда, когда вертикальное соотношение не изменяется, но характеристики функциональной окклюзии (рис. 10) должны быть изменены. Коррекция положения зубов в вестибуло-оральном направлении позволяет создать правильное соотношение между функциональными дугами, избегая контакта между щёчными и язычными бугорками зубов.

Смещение зубов в мезиодистальном направлении позволяет корректировать класс соотношения зубных дуг, а в вертикальном направлении — управлять наклоном окклюзионной плоскости. В рамках такого подхода препарирование зуба будет более целенаправленным и консервативным, а с использованием новых материалов и адгезивных методов — также минимально инвазивным или может даже вообще не потребоваться (noprep).

Те же правила применимы и к абатментам имплантатов, если, конечно, имплантат был установлен правильно (т.е. с учётом гнатологических принципов) (рис. 11, 12).

- Рекомендуем ознакомиться далее "Изменение высоты окклюзии при повороте нижней челюсти и её вертикальном смещении"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2023