Исходя из того, что имплантаты должны заменить отсутствующий зуб, в сложных случаях необходимо установить терапевтическое положение, тем самым осуществляя репозицию нижней челюсти. С учётом репозиции оценивать положение имплантата следует не в исходном патологическом положении нижней челюсти (центральной окклюзии), а в терапевтическом исходном положении (TRP — therapeutic reference position).

Гнатологические концепции влияют на все направления стоматологии и используются даже в имплантологии.

Таким образом, переход от ортопедически к гнатологически управляемой имплантологии, тесно связанной с понятиями репозиции нижней челюсти, скелетного класса и вертикального соотношения, будет происходить машинально. Важно каждый имплантат трёхмерно расположить в оптимальном положении так, чтобы окклюзионная поверхность коронки, которую он будет поддерживать, могла взаимодействовать со своим антагонистом и в сагиттальном, и в поперечном направлении, как это было с естественным зубом.

Оптимальное терапевтическое положение достигается в артикуляторе до установки имплантатов. Для этого крайне важно предварительно провести лечение пациента каппами или провизорными коронками, чтобы адаптировать систему и сделать перенос терапевтического исходного положения в полость рта.

Идеальное гнатологически ориентированное размещение имплантатов оставляет возможность минимальной коррекции для зубного техника. Он будет действовать в букко-лингвальном и мезиодистальном направлении на абатмент имплантата, который также всегда гнатологически ориентирован (рис. 1).

Исследования Slavicek по результатам компьютерной томографии (КТ) в поперечном сечении в области первого моляра подтверждают, что имплантология должна быть гнатологически обусловлена, и выявляют строгие правила в физиологическом распределении корней первых верхних и нижних моляров.

В частности, вертикальные нагрузки, передаваемые при смыкании от нижнего к верхнему моляру, передаются от мезиально-нёбного бугорка через нёбный корень на свод нёба. Щёчные корни верхнего моляра поглощают поперечные нагрузки, передавая их на скуловой отросток (рис. 2). Рассматривая ориентацию нижних зубов в сагиттальном направлении, можно заметить их мезиальный наклон в пределах правила Page, поскольку их зубная ось перпендикулярна оси смыкания.

Исследования, проведённые Orthielib, показывают, что моляры и премоляры имеют между своей осью и осью смыкания угол, превышающий 90°.

Сагиттальный вид также подтверждает, что жевательные нагрузки передаются от мезиальнонёбного бугорка через нёбный корень на свод нёба (рис. 3, 4). Благодаря тому, что зубы в поперечной и сагиттальной плоскости имеют физиологические углы, процедура установки имплантатов в этих местах будет значительно облегчена. Поэтому, следуя гнатологически ориентированному процессу имплантации, хирург может получить указание установить имплантат там, где условия остаточного костного гребня не позволяли этого сделать.

В этих ситуациях необходимо использовать методы увеличения объёма костной ткани с помощью регенеративных методов, а также методы трансплантации костной ткани. Исходя из клинического опыта, автор склоняется к методам расщепления гребня в сочетании с использованием имплантатов уменьшенного диаметра в крайних случаях.

Увеличение объёма резидуального гребня, воздействующего на твёрдые и мягкие ткани, является непременным условием правильной установки имплантата.

Правильная ширина зубной дуги обеспечивает лучшее распределение сил, улучшает эстетику на уровне мягких тканей полости рта (десневая архитектура) и тканей губ, а также макроэстетику лица и создаёт оптимальные условия для гигиенического ухода за протезами. Все эти факторы способствуют долгосрочному успеху имплантологического лечения. Кроме того, достаточные размеры позволяют обеспечить соответствующую функционально-эстетическую верхнюю дугу, которая идёт на пользу эстетике, обеспечивая физиологически более выдвинутое положение нижней челюсти.

Благодаря этому подходу легче адаптироваться к сохранившейся анатомии, уменьшая хирургическую инвазивность и риски, получая огромные преимущества, перечисленные ниже:

• имплантат размещается согласно физиологическому положению корней зубов;

• обеспечивается соответствие осям функциональной нагрузки;

• при наклоне имплантатов в молярной области в вестибуло-оральном направлении нет необходимости вестибулярной регенерации кости (может быть достаточно методики расщеплённого гребня или установки имплантата меньшего диаметра);

• в случае верхнего моляра для сохранения наклона имплантата к нёбному своду нёбная стенка верхнечелюстной пазухи может быть использована для увеличения объёма кости;

• исключена установка имплантатов в области челюстно-подъязычной ямки и нижнечелюстного канала в области нижних моляров;

• хирургическое лечение облегчается, поскольку мезиальный и лингвальный наклон наконечника физиодиспенсера требует меньшего пространства и меньшего открывания рта.

Гнатологически обусловленная установка имплантатов ещё более важна во фронтальном отделе: помимо перечисленных преимуществ, она улучшает эстетический результат в случае цементной, а не винтовой фиксации коронок.

Имплантация во фронтальном отделе, осуществляемая в соответствии с углами естественных зубов, позволяет лучше использовать резидуальную кость при применении методов расщепления гребня и избегании более инвазивных методов лечения (рис. 5). При установке имплантата в соответствии с нормальным наклоном корня верхнего резца можно поместить коронку более вестибулярно, восстанавливая надлежащую опору для губ в пользу макро- и мини-эстетики лица, а также функции (рис. 6).

Из приведённых выше рассуждений можно сделать вывод о фундаментальном значении первого моляра в распределении жевательной нагрузки на естественные зубы, но ещё больше — на имплантаты. Крайне важно, чтобы при полной реабилитации проводилось восстановление окклюзионной плоскости, по крайней мере до первого моляра. В соответствии с этими принципами конструкцией выбора неизбежно является цементная, а не винтовая фиксация коронок, особенно в области верхних резцов; поэтому функция снова будет направлять работу клинициста.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2023