Развитие зубных рядов с точки зрения окклюзионной концепции
В предыдущих статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) рассмотрено развитие челюстно-лицевой области, основанное на механизмах роста клиновидно-затылочного комплекса, а также на дистальном несоответствии зубных дуг. Кроме того, учтено влияние, которое эти процессы оказывают на окклюзионную плоскость, определяя развитие различных скелетных типов с разным окклюзионным соотношением между верхней и нижней челюстью. Окклюзионное соотношение, как уже было сказано, является результатом непрерывной функциональной и структурной адаптации нижней челюсти к форме верхнечелюстной дуги (положение и наклон резцовой группы).
Согласно Angle, идеальным классом соотношения зубных дуг является I класс, который принят за эталон для коррекции окклюзии.
В период роста прорезывание первых временных резцов, сначала нижних, а затем верхних создаёт первые функциональные помехи для протрузии нижней челюсти. Челюстно-лицевая система реагирует на эти помехи непрерывной, медленной, сначала мышечной, а затем структурной адаптацией височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Организм активирует компенсаторные механизмы, чтобы достичь нормальной функции, в том числе при дисгнатии. При адекватном понимании функциональной концепции профилактическое вмешательство будет осуществляться путём изменения положения зубов.
Функциональная ориентация окклюзионной поверхности (бугорков, ямок, краевых гребней и т.д.) восстановит правильные функции с помощью мышечной адаптации, которая определяет постоянные структурные изменения.
В этой и последующих статьях на сайте будет рассмотрено развитие окклюзии, начиная с постнатального периода и заканчивая формированием прикуса у взрослого человека. Кроме того, будет доказана необходимость раннего терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию окклюзионных аномалий (глубокого прикуса, перекрёстного прикуса), прежде чем они приведут к изменениям челюстно-лицевой системы на структурном уровне (например, асимметрии).
Подводя итог, мы ещё раз подчеркнём важность понимания окклюзионного механизма для того, чтобы с помощью целенаправленных вмешательств клинициста обеспечить формирование соотношения зубных дуг I класса. Будут определены окклюзионные концепции, которые позволяют достичь и поддерживать нормальную функцию, и показана их значимость в лечении.
Также будут проанализированы функции различных групп зубов (резцов, клыков, премоляров, моляров) и показано, каким должно быть их положение на зубных дугах, чтобы обеспечить правильную динамику.
Анатомия коронок зубов формируется до их прорезывания в полости рта; она может изменяться только при разрушении, в результате функционального износа или из-за парафункции (см. рис. 1). Окклюзионная поверхность первого постоянного моляра (рис. 1В и ниже) и нёбная поверхность верхнего центрального резца имеют уникальные анатомические особенности, которые отражают чёткий переход от стёртой или плохо выраженной анатомии временных зубов к типичной для постоянных зубов (рис. 1С).

А Ортопантомограмма пациента со смешанным прикусом: коронки постоянных зубов полностью сформированы до их прорезывания


В формировании прикуса можно выделить три стадии: молочный зубной ряд (временный), смешанный зубной ряд (временный и постоянный), постоянный зубной ряд (рис. 2).

А Временный прикус


Учитывая, что жевательный орган развивается в соответствии со своими функциями, в различные периоды развития, рост должен пониматься как непрерывная адаптация к функциям, различным формам зубов и их положению в дугах.
Между временным и постоянным зубным рядом можно выделить следующие функциональные периоды развития:
• послеродовой период;
• период развития молочных зубов;
• период сформированного молочного прикуса;
• первая стадия смешанного зубного ряда;
• вторая стадия смешанного зубного ряда;
• период постоянного зубного ряда.
а) Послеродовой период. На этой стадии отсутствуют зубы, а основными функциями являются дыхание, грудное или искусственное вскармливание и примитивная вербальная коммуникация. Что касается нижней челюсти, то вертикальное развитие её ветви почти отсутствует, в то время как горизонтальная составляющая тела нижней челюсти является доминирующей; окклюзионная плоскость и ВНЧС плоские. Основные движения нижней челюсти — протрузия и ретрузия, необходимые для грудного вскармливания (рис. 3).

А Прорезывание нижних резцов примерно в 6-месячном возрасте

б) Период формирования временного прикуса. Примерно в 6 месяцев прорезываются верхние и нижние молочные резцы: они создают первые функциональные помехи протрузии нижней челюсти, вызывая уменьшение амплитуды движения (рис. 3А). Это, в свою очередь, вызывает начальную функциональную адаптацию мышц с последующей структурной модификацией ВНЧС: сустав начинает формироваться соответствующим образом (рис. 4).

А Верхняя зубная дуга во время прорезывания молочных клыков: вторые молочные моляры ещё не прорезались



в) Период сформированного временного прикуса. В 2,5 года завершается формирование временного прикуса. Основными функциями жевательного органа на этой стадии являются жевание, речь и глотание.
После этой стадии может появиться парафункция в виде бруксизма, которую в этом возрасте можно определить как физиологический механизм психологического переживания запретов и обязательств, навязанных взрослыми. Истирание окклюзионных поверхностей способствует протрузии нижней челюсти и появлению вертикальной плоскости дистальнее молочных моляров, что облегчает последующее установление соотношения I класса между первыми постоянными молярами. Исследования, проведённые Агауа (1973), показывают, что наличие дистальных ступеней приводит к формированию соотношения зубных дуг II класса (рис. 5).

А Схема взаимодействия молочных моляров: зелёная линия указывает условия (вид справа) для установления соотношения I класса между первыми постоянными молярами; дистальная ступень (дистальные красные линии на нижнем малом моляре) указывает на предварительные условия для установления соотношения II класса; мезиальная ступень (мезиальные красные линии на нижнем малом моляре) указывает на условия для установления соотношения III класса




Перед переходом к следующей фазе (около 4,5-5 лет) любая аномалия окклюзии должна быть обнаружена и исправлена; например: перекрёстный прикус, глубокий прикус, тенденция к развитию II или III класса. Таким образом можно избежать развития патологических структурных адаптаций, обусловленных стремлением организма к созданию нормальной функции, даже при наличии аномалий прикуса. Раннее вмешательство позволяет использовать эту тенденцию и адаптировать растущую систему (рис. 6). В других случаях терапия заключается в раннем устранении вредных привычек, таких как использование пустышки, чтобы гарантировать, что система восстановит нормальную функцию (рис. 7).

А Перекрёстный прикус справа со смещением нижней челюсти в правую сторону: это явный признак начала формирования серьёзной асимметрии (в начальной стадии смешанного прикуса)


А Фронтальный вид зубных дуг в период сформированного временного прикуса (2,5-3 года): отмечается передний открытый прикус, вызванный пустышкой



г) Первая стадия смешанного прикуса. Примерно в 6 лет начинается смена резцов вместе с прорезыванием первого постоянного моляра позади второго молочного моляра.
Особенности анатомии окклюзионной поверхности первых моляров и нёбной поверхности верхних резцов предполагают дальнейшее функциональное вмешательство с последующей мышечной (до) и структурной (после) адаптацией (рис. 8).

А Вид справа


Верхние резцы дополнительно ограничивают протрузию нижней челюсти (протрузионный контроль), а вестибулярные бугорки верхних первых моляров ограничивают латеральные движения челюсти (латеральный контроль); через поперечный гребень (который соединяет дистально-щёчный и медиальнонёбный бугорки) также осуществляется контроль над ретрузией нижней челюсти (см. рис. нижн).

А Красным цветом отмечены скаты бугорков верхнего и нижнего первых моляров, участвующие в контроле ретрузии; на верхнем первом моляре это мезиальный скат поперечного гребня, а на нижнем первом — скат дистальнощёчного бугорка (центрального)

Боковые резцы верхней челюсти после прорезывания участвуют в контроле латеральных движений вместе с верхним первым моляром; эта функция сохраняется в течение длительного периода, по крайней мере до прорезывания первых верхних премоляров (рис. 9, 10).

А Окклюзионная анатомия верхнего первого моляра: жёлтая линия указывает на контроль ретрузии, который обеспечивается эмалевым гребнем, соединяющим мезиальнонёбный и дистально-щёчный бугорки. Зелёная линия указывает на латеральный контроль за счёт мезиально-щёчного бугорка



А Профилактическое вмешательство решило проблему роста нижней челюсти, стремящейся к глубокому прикусу и передней ротации, и способствовало формированию молярного соотношения I класса, что имеет важное значение для будущей окклюзионной стабильности

д) Вторая стадия смешанного прикуса. На этой стадии происходит прорезывание первого верхнего премоляра, который участвует в латеральном контроле наряду с резцами, освобождая от этой задачи моляр. Первый верхний премоляр обеспечивает ретрузионный контроль при соотношении I класса вместе с первым нижним премоляром, способствуя стабилизации окклюзии I класса (рис. 11).

А Верхняя зубная дуга после прорезывания первого премоляра и раннего прорезывания клыков: обратите внимание на мезиальное истирание молочных моляров, в результате которого появилось пространство для идеального взаимодействия между первыми верхними и нижними премолярами. Пунктирная зелёная линия на первом премоляре указывает на латеротрузивный контроль, который создаст дизокклюзию первых моляров. Жёлтая линия на первом верхнем моляре указывает на ретрузионный контроль, который стабилизирует переднее положение нижней челюсти

Даже при молярном соотношении II класса первый верхний премоляр осуществляет ретрузионный контроль за счёт контакта мезиальной стороны его нёбного бугорка и дистальной стороны бугра нижнего клыка (рис. 12).

А Контакт между мезиальным краем нёбного бугорка верхнего первого премоляра и дистальным краем бугра нижнего клыка


Учитывая важную окклюзионную роль верхнего и нижнего первых премоляров, следует избегать удаления этих зубов в ортодонтических целях в случае нехватки пространства, а также учитывая концепцию дистального несоответствия.
На этой стадии также прорезываются вторые верхний и нижний премоляры, при этом латеральный контроль становится мезиальным и более выраженным по отношению к первому моляру.
С точки зрения профилактики на этой стадии для правильного пространственного расположения первых премоляров опять же необходимо создать небольшие мезиальные промежутки между верхним или нижним молочными молярами, чтобы способствовать формированию соотношения I класса (рис. 11А).
ВНЧС на этом этапе почти полностью сформирован, как по наклону (сагиттальный параметр SCI), так и по трансверзальным параметрам (Bennett) (рис. 14).

А Стабилизация идеального соотношения между первыми премолярами (верхним и нижним) со стабилизацией переднего положения нижней челюсти, заданной контролем протрузии


е) Период сформированного постоянного прикуса. Прорезывание постоянного клыка завершает смену зубов. Клык управляет латеральным контролем, разобщая дистальную к нему область по принципу последовательной окклюзии с клыковым ведением, согласно Slavicek (рис. 15).

А Полностью сформированный верхний зубной ряд после прорезывания клыка и второго премоляра: зелёные линии указывают на правое и левое последовательное латеральное управление и клыковое ведение



Нёбная поверхность верхнего клыка обычно разделена гребнем на две части: мезиальную, которая отвечает за латеральный контроль и контакт с нижним клыком, и дистальную, которая обеспечивает протрузионный контроль и контакт с мезиальной частью щёчного бугорка первого нижнего премоляра.
Прорезывание вторых верхних и нижних моляров завершает формирование зубных дуг. Обычно верхний второй моляр устанавливает, по крайней мере в начальной фазе, устойчивый контакт между его медиально-нёбным бугорком и центральной ямкой его антагониста без контакта щёчных бугорков; таким образом, этот зуб не влияет на латеральный контроль, который осуществляется клыковым ведением. Исходя из этого, можно сделать вывод о важности профилактического подхода и наблюдения за пациентами во время их роста для развития нормальной окклюзии.
После завершения роста челюстно-лицевая система будет развиваться в соответствии с определённым соотношением зубных дуг как в сагиттальном направлении (класс I, II, III), так и в поперечном (нормальный прикус, перекрёстный прикус, прикус по типу «ножниц», прямое соотношение). В свою очередь, соотношение зубных дуг будет соответствовать положению нижней челюсти (скелетному классу) и суставных структур. Как уже упоминалось ранее, человеческий организм задействует суставные, вертикальные и дентоальвеолярные компенсаторные механизмы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) для того, чтобы обеспечить системе нормальное функционирование, несмотря на развитие дисгнатии (не тяжёлой).
- Рекомендуем ознакомиться далее "Функциональные дуги и структура зубных дуг в окклюзионной концепции"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2023