Исследования Sato демонстрируют решающую роль окклюзионной плоскости в развитии челюстно-лицевой области. Таким образом, необходимо пересмотреть вопрос о том, какие элементы важны с диагностической точки зрения для терапии, которая фокусируется на функциональных аспектах и может обеспечить долгосрочную стабильность.

Именно это будет основным фактором для устранения причин проблемы во время терапии, ориентированной на реконструкцию окклюзии ортодонтически или ортопедически. Чтобы объяснить, как окклюзионная плоскость взаимодействует с черепно-лицевым развитием, необходимо рассмотреть некоторые черепные кости, такие как затылочная, клиновидная, сошник, решетчатая, верхнечелюстная и две височные (правая и левая), которые вместе с двумя височно-нижнечелюстными суставами (ВНЧС) соединяют нижнюю челюсть с черепом (рис. 1).

При рассмотрении краниофациальной динамики учитывается принцип роста затылочной и клиновидной костей относительно их центров вращения (сгибание или растяжение): эти кости образуют основание черепа и сочленяются друг с другом через клиновидно-затылочный синхондроз. Два названных механизма роста и определяют направление роста верхней челюсти.

Нижняя челюсть будет постоянно адаптироваться к росту верхней, а следовательно, и к особенностям её окклюзионной плоскости. В ходе эволюции от развития в сагиттальном направлении мы перешли к преобладающему развитию в вертикальном направлении (см. рис. ниже и рис. 2). Вращательное направление роста клиновидной кости передаётся через сошник верхней челюсти и опосредованно к нижней челюсти, которая, в свою очередь, через ВНЧС воздействует на височную кость (рис. 3, 4).

Механизм роста (растяжение или сгибание) проявляется на цефалометрическом уровне изменением угла наклона основания черепа: базион, селла, назион (Ba-S-Na).

Согласно исследованиям G.D. Hopkin (1968), изменение этого угла тесно связано со скелетным классом. По сравнению с I классом (124° ± 5°) угол уменьшается в III классе (сгибание) и увеличивается во II классе (растяжение).

При вращении и сгибании клиновидной кости (угол Ba-S-Na имеет тенденцию к уменьшению) сошник смещается вниз и поворачивается кзади. Затем верхняя челюсть перемещается ниже, что препятствует её росту вперёд, при этом увеличивается вертикальный рост; таким образом, длина верхней челюсти и пространство в задней части зубной дуги уменьшатся, создавая условия для несоответствия в дистальном секторе (рис. 5).

При вращении и растяжении клиновидной кости сошник выталкивается и вращается вперёд (угол Ba-S-Na имеет тенденцию к увеличению). Это движение толкает вперёд и верхнюю челюсть, стимулируя её рост в длину и уменьшая вертикальный рост. В результате будет наблюдаться увеличение на уровне бугра верхней челюсти с пространством для моляров и отсутствием экструзионного эффекта, что приведёт к меньшей вертикальной высоте в жевательном отделе.

При этом отсутствует какой-либо задний вертикальный стимул для переднего роста нижней челюсти, что создаст предпосылки для несоответствия в жевательном отделе и роста нижней челюсти с ротацией назад (по часовой стрелке) (рис. 6).

В свете того, что изучал Sato, трудно объяснить направление роста верхней челюсти вперёд или вниз, а следовательно, и ориентацию её окклюзионной плоскости, не принимая во внимание влияние вращательных движений клиновиднозатылочного комплекса.

С функциональной точки зрения рост нижней челюсти представляет собой непрерывную адаптацию к положению ВНЧС, сначала через мышцы, а затем через кости, с ремоделированием или ростом мыщелковых и суставных структур (рис. 7). Концепция роста, связанная с функциональной адаптацией нижней и верхней челюсти, выходит за рамки концепции наследуемости генетически детерминированных аномалий прикуса. Все виды ортодонтического лечения, вплоть до комплексной реабилитации, будут рассмотрены в соответствии с этими революционными концепциями.

а) Нормальный рост. Нормальный рост челюстно-лицевого комплекса в основном вертикальный с тенденцией к гипердивергенции. Это вызвано повышением давления в молярной области, что создаёт окклюзионную интерференцию и вращение нижней челюсти назад (по часовой стрелке).

Такой процесс требует окклюзионной адаптации с вращением нижней челюсти вперёд (против часовой стрелки), движением, опосредованным мимическими мышцами, для избежания открытого прикуса (рис. 8). Таким образом, верхняя челюсть растёт вниз, а её окклюзионная плоскость следует тому же направлению роста вниз, уменьшая свой наклон.

Нижняя челюсть функционально адаптируется к верхней окклюзионной плоскости и вращается вперёд, уменьшая наклон плоскости нижней челюсти; всё это способствует вторичному аппозиционному росту мыщелков со стабилизацией положения нижней челюсти в функциональном пространстве (рис. 9).

Исследования Е. Richardson показывают, что во время роста между 6 и 16 годами происходит уменьшение угла между окклюзионной плоскостью и франкфуртской горизонталью, а также уменьшение угла между франкфуртской горизонталью и плоскостью нижней челюсти, что подтверждает ротацию нижней челюсти вперёд для адаптации к изменению угла верхней окклюзионной плоскости (уплощение).

То же самое было продемонстрировано Sato, который отметил увеличение угла APDI, количественно определяющего переднезаднее положение нижней челюсти. Эта концепция уплощения окклюзионной плоскости и ротации нижней челюсти вперёд, как будет описано ниже, является краеугольным камнем репозиции нижней челюсти, основанной на управлении наклоном окклюзионной плоскости (OMRT — occlusal mandibular reposition technique).

б) Развитие прикуса II класса. Чрезмерный рост растяжения на клиновиднозатылочном уровне индуцирует развитие фациальной типологии II класса, согласно следующему процессу:
• клиновидно-затылочное растяжение;
• рост сошника вперёд;
• вращение верхней челюсти вперёд;
• отсутствие разобщения в дистальном отделе верхней челюсти из-за её расширения;
• небольшое вертикальное соотношение в дистальном сегменте ввиду отсутствия чрезмерного прорезывания моляров;
• задний наклон окклюзионной плоскости;
• ингибирование переднего роста нижней челюсти, которая будет недоразвита и повёрнута кзади, с сильным несоответствием в жевательном отделе;
• компрессия мыщелков и ингибирование их аппозиционного роста из-за задней ротации нижней челюсти;
• внутренняя ротация височной кости как следствие индуцированного воздействия на нижнюю челюсть.

Таким образом, в прикусе II класса имеется рост в растяжении с вращением нижней челюсти назад, несоответствием в жевательном отделе, излишним прорезыванием нижних моляров и последующим наклоном окклюзионной плоскости (рис. 10-12).

в) Развитие прикуса III класса. Чрезмерный рост в сгибании на клиновиднозатылочном уровне влечёт за собой развитие фациальной типологии III класса. Это развитие происходит так:
• клиновидно-затылочное сгибание;
• рост сошника вниз;
• нисходящий рост верхней челюсти;
• несоответствие в жевательном отделе из-за более короткой верхней челюсти;
• увеличение вертикального соотношения в задней области в связи с избыточным прорезыванием верхних моляров;
• уплощение окклюзионной плоскости;
• рост нижней челюсти с её вращением вперёд;
• декомпрессия мыщелков с усилением вторичного роста путём аппозиции из-за ротации нижней челюсти вперёд;
• наружная ротация височной кости как следствие индуцированного воздействия на нижнюю челюсть.

В прикусе III класса будет наблюдаться рост в сгибании с вращением нижней челюсти вперёд, несоответствие в жевательном отделе, избыточное прорезывание верхних моляров и, следовательно, уплощение окклюзионной плоскости (рис. 13, 14).

Таким образом, II класс характеризуется наклоном окклюзионной плоскости, а III класс — уплощением окклюзионной плоскости.

Ротация нижней челюсти кзади (при II классе) или кпереди (при III классе) будет соответствовать различным положениям окклюзионной плоскости, что подчёркивает взаимозависимость между наклоном окклюзионной плоскости и расположением нижней челюсти.

Неотъемлемой частью плана лечения (будь то ортодонтическое или ортопедическое), основанного на перемещении нижней челюсти, должна быть коррекция наклона окклюзионной плоскости.

Если наклон окклюзионной плоскости создаёт прикус II класса, то для его коррекции необходимо уменьшить наклон за счёт поворота нижней челюсти вперёд с последующей суставной адаптацией (рис. 15). Уплощённая окклюзионная плоскость приводит к формированию прикуса III класса; для его коррекции необходимо увеличить наклон в пользу ротации нижней челюсти кзади с последующей суставной адаптацией (рис. 16).

г) Развитие бокового сдвига нижней челюсти. Если есть разница в росте между левой и правой половинами зубных дуг, то будет развиваться латеральное смещение нижней челюсти.

На стороне с избыточным прорезыванием моляров увеличивается вертикальное соотношение, следовательно, нижняя челюсть будет перемещаться в противоположную сторону. Компрессия мыщелка на стороне смещения вызовет торможение роста, а на другой стороне снижение давления будет способствовать вторичному аппозиционному росту. Это приведёт к формированию более крутой окклюзионной плоскости на стороне отклонения и более плоской на второй стороне.

Формирование нарушений прикуса тесно связано с несоответствием зубных дуг в дистальном отделе. С той стороны, где несоответствие невелико, моляры прорезываются раньше, увеличивая вертикальное соотношение, что приводит к уплощению окклюзионной плоскости. Нижняя челюсть вынуждена смещаться в противоположную сторону, где вертикальное соотношение меньше из-за задержки прорезывания моляров, вызванной более сильным дистальным несоответствием.

Исследования Sato и Tamaki показали, что для коррекции этого типа неправильного прикуса необходимо воздействовать на окклюзионную плоскость и заднюю опору, которая должна быть увеличена со стороны смещения, чтобы нижняя челюсть могла сдвинуться к центру (рис. 17).

- Рекомендуем ознакомиться далее "Концепция дистального несоответствия окклюзионной плоскости по Sato"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2023