Травмы надколенно-бедренного сустава у спортсменов - клиника, диагностика

Надколенник — это добавочная (сесамовидная) кость, расположенная между сухожилием четырехглавой мышцы и связкой надколенника. Он способствует разгибанию голени и увеличивает расстояние от сгибания до разгибания коленного сустава. Увеличивая плечо рычага разгибателей коленного сустава, надколенник увеличивает вращающий момент разгибания почти на 50 %.

В результате повышения производительности четырехглавой мышцы один и тот же объем работы может быть выполнен при меньших затратах энергии. Кроме того, надколенник играет важную роль в передаче силы четырехглавой мышцы дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой костей. Суставной хрящ надколенника имеет очень низкий коэффициент трения и низкую сжимающую жесткость (Mow et al.). Это — наиболее толстый хрящ во всем теле и его форма отражает ту важную роль, которую он играет, способствуя функции разгибания.

Сжимающие (сдавливающие) силы, действующие на суставной хрящ надколенника, являются относительно постоянными на протяжении всего диапазона движения. При сгибании коленного сустава из полностью разогнутого положения сила реакции надколенно-бедренного сустава увеличивается. В то же время площадь соприкосновения надколенника и блока бедренной кости увеличивается, вследствие чего величина силы, действующей на единицу площади, остается практически постоянной.

Надколенник, кроме того, центрирует вклад четырех компонентов механизма четырехглавой мышцы. Это снижает вероятность подвывиха или смещения надколенника и помогает контролировать сухожильное растяжение вокруг коленного сустава.

Естественный вальгус коленного сустава между линией натяжения четырехглавой мышцы и надколенного сухожилия образует угол Q. Натяжение четырехглавой мышцы производит латерально направленный вектор, который увеличивается по мере возрастания угла Q. Наружное вращение большеберцовой кости вблизи терминального выпрямления приводит к латерализации большеберцового бугорка, увеличивая латеральную силу, действующую на надколенник.

Латерально направленным силам противостоят передний выступ латерального мыщелка бедренной кости, медиальное сухожильное растяжение и медиальная порция четырехглавой мышцы. Структурами мягких тканей в латеральной части коленного сустава, которые противостоят медиально направленным силам, являются латеральное сухожильное растяжение, латеральная широкая мышца бедра и подвздошно-большеберцовый тракт.

Ограничивающие воздействия медиальных и латеральных мягких тканей должны быть уравновешенны, чтобы обеспечить естественное движение надколенника. Надколенник "втягивается" в блок бедренной кости из латерального направления и суставной контакт происходит в первые 10° сгибания. При сгибании от 20 до 30° надколенник оказывается более выступающим по мере скольжения вдоль выступа блока, а после сгибания на 30° он оказывается в борозде встречается относительно редко.

Надколенно-бедренное сочленение
Толщина суставного хряща отражает высокие сдавливающие силы, действующие на надколенно-бедренное сочленение.
При ходьбе по ровной местности результирующее сжимающее усилие (стрелка) составляет 0,5 массы тела.
При поднимании и спускании по лестнице величина сжимающего усилия достигает 3,3 массы тела.

Симптомы повреждения надколенно-бедренного сустава у спортсменов

Постепенное развитие болевых ощущений в надколенно-бедренном суставе свидетельствует о том, что причиной боли является повреждение хряща. Травматические повреждения могут вызывать острое проявление болевых симптомов.

Пациенты, как правило, жалуются на постоянную или пульсирующую боль, которая усугубляется при длительном пребывании в положении сидя или согнувшись. Острые приступы боли могут возникать при поднимании или спускании по ступенькам. Болевые симптомы могут усугубляться у спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как баскетбол и волейбол, для которых характерно генерирование высоких реактивных сил надколенно-бедренного сустава.

Может возникать рефлекторное перенапряжение четырехглавой мышцы. Некоторые пациенты жалуются на ощущение блокирования коленного сустава. Подобные эпизоды носят временный характер. В некоторых случаях наблюдается отечность.

Физическое обследование надколенно-бедренного сустава у спортсменов

Физическое обследование предусматривает визуальную оценку в переднезадней и латеральной плоскостях. Оценивается походка клиента, при этом особое внимание обращают на наличие вальгусной деформации коленного сустава, или плоскостопие. Используют различные тесты для определения ослабления связок, т.е. нестабильности колена.

В положении лежа на спине (коленный сустав полностью выпрямлен, а четырехглавая мышца расслаблена) осуществляют пальпирование надколенно-бедренного сустава, выявляя болезненные участки. Незначительное медиальное смещение надколенника позволяет выявить болезненные участки в области латерального сухожильного растяжения, а также оценить степень его повреждения, поскольку чрезмерная тугоподвижность может быть связана с приподнятым положением надколенника.

Латеральные "ограничители" должны позволить приподнять надколенник таким образом, чтобы медиальная суставная поверхность оказалась параллельной горизонтальной плоскости у лежащего на спине пациента. Надколенник можно сместить медиально-латерально, чтобы определить степень повреждения в покое, а также направление, обусловливающее возникновение болевых симптомов.

Надколенник следует пассивно перемещать в блоке, стараясь воспроизвести симптомы, возникающие из суставного источника болевых ощущений, однако при этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не защемить супранадколенную синовиальную сумку.

Важно проследить за поведением надколенника во всем диапазоне движения. Тугоподвижность четырехглавой мышцы при выпрямленном коленном суставе обусловливает проксимальное и латеральное движение надколенника в соотношении 2:1. Избыточное латеральное движение надколенника будет очевидным. Когда пациент находится в положении сидя, понаблюдайте за движением надколенника в диапазоне 0—90°.

Активное сгибание и выпрямление коленного сустава может выявить заметное латеральное или медиальное движение надколенника. Перемещение надколенника должно проходить плавно, без резких движений. Надколенник входит в блок бедренной кости при коленном суставе, согнутом под углом около 30°. Надколенник, который смещается в блок после 30°, обычно делает это из чрезмерно латерального положения с явно резким движением.

Угол Q у пациента, находящегося в положении лежа на спине, позволяет оценить конфигурацию сустава. При дисплазии с последующей нестабильностью надколенника угол Q небольшой, болевые синдромы надколенника с хондромаляцией характеризуются большим углом Q.
Обследование завершается тестированием связок и менисков.

Угол Q
Угол Q измеряют между линией, проходящей от передневерхней подвздошной ости до центра надколенника, а другой — от большеберцового бугра до центра надколенника;
угол Q образует вальгусный вектор при терминальных градусах разгибания коленного сустава (стрелка).
Ограничители надколенно-бедренного сустава
Для обеспечения нормального движения надколенника анатомические ограничители надколенно-бедренного сустава должны находиться в равновесии.

Радиография надколенно-бедренного сустава

Стандартная переднезадняя проекция используется для выявления потери хрящесуставного пространства в медиальном и латеральном отделах коленного сустава. Она позволяет выявить и другие проблемы, например образование опухоли или наличие рассекающего остеохондрита.

Стандартная латеральная проекция выполняется в положении стоя или лежа на спине, коленный сустав согнут под углом 20—30°, обеспечивая некоторое натяжение надколенного сухожилия. Это позволяет оценить взаимосвязь между надколенником и бедренной костью. Блюменсаат (Blumensaat) описал нормальное взаимоотношение между надколенником и рентгеноплотной (непроницаемой) линией, которая отмечает вентральную границу межмыщелковой ямки. Если надколенник оказывается выше этой линии, то имеет место так называемый "высокий надколенник", который, по мнению специалистов, увеличивает вероятность развития нестабильности надколенника.

Линия Блуменсаата
Линия Блуменсаата проводится вдоль свода межмыщелковой ямки бедренной кости

Метод Инсолл и Салвати (Insall, Salvati) не требует точного расположения колена. Он предусматривает определение соотношения длины надколенного сухожилия к максимальной диагональной длине надколенника. Показатель, превышающий верхний предел 1, 2, указывает на высокий надколенник. Стандартная латеральная проекция может показать склероз надколенника или образование остеофитов, однако предоставляет незначительную информацию по конфигурации надколенника.

Стандартные тангенциальные осевые проекции надколенно-бедренного сустава обеспечивают информацию о состоянии поверхностей суставного хряща. Тангенциальная проекция, описанная Лаурином и др. (Laurin et al.), позволяет выявить даже незначительные отклонения в расположении надколенника. Лаурин (Laurin et al.) обнаружил, что у 97 % здоровых контрольных испытуемых латеральный надколенно-бедренный угол был открытым латерально, тогда как у испытуемых с подвывихами наблюдались параллельные линии или угол был открытым медиально.

Тангенциальную проекцию, описанную Мершантом и др. (Merchant et al.), получают сгибая ногу под углом 45° на краю стола и отодвигая трубку рентгенаппарата на 30° от горизонтальной линии. Исследователи измеряли угол конгруэнтности надколенно-бедренного сустава и установили, что нормальная конгруэнтность при 45° составляет от 6 до 1 Г. Угол должен быть менее 16°, чтобы быть в пределах, определенных в соответствии с этим методом. Угол конгруэнтности, измеренный при этой проекции, служит показателем централизации, а также подвывиха или смещения надколенника, в отличие от нормального наклона надколенника.

Метод Инсолл-Салвати
Метод определения высоты надколенника Инсолл-Салвати предусматривает соотношение максимальной длины надколенника по диагонали к длине сухожилия надколенника.
Нормальное соотношение (А:В) равно 1:0:
а — низкий надколенник; б — нормальный надколенник: в — высокий надколенник

Для того чтобы более точно определить расположение и наклон надколенника, применяют компьютерное томографическое (КТ) сканирование (Fulkerson et al.). В качестве ориентира для измерения наклона целесообразно использовать заднюю поверхность мыщелки бедра. Угол наклона надколенника осуществляет взаимосвязь между линией-ориентиром задней поверхности мыщелка и линией-ориентиром латеральной суставной поверхности надколенника. КТ сканирование позволяет выявить множество различных структур трекинга, которые невозможно получить с такой же точностью с помощью рентгена. При использовании контрастирования можно оценить состояние надколенника и хряща блока (Bovenet et al.).

Магнитно-ядерный резонанс обеспечивает лучшую визуализацию хрящевых поверхностей надколенника и блока (Yulish et al., Wojtys et al.).

Артроскопия является незаменимым средством оценки соответствующего оперативного лечения больных со смещением надколенника. Она позволяет оценить суставные поверхности и выбирать соответствующий оперативный метод лечения.

Углы надколенно-бедренного сустава
а,б - Латеральный надколенно-бедренный угол определяют, проводя одну линию поперек мыщелка бедренной кости, другую — вдоль латеральной фасетки надколенника.
Если две линии расходятся латерально, положение надколенника нормальное, если они параллельны или латерально конвергированы, — возможен наклон надколенника: а — медиальная щель; б — латеральная щель.
в - Угол конгруэнтности получают, рассекая угол борозды (угол, образованный двумя линиями от наиболее глубокой точки бедренной борозды до каждого из бедренных мыщелков).
Угол между двумя линиями, идущими от борозды к самой низкой точке суставного гребня надколенника, представляет собой угол конгруэнтности (стрелка).
Угол более + 16 градусов свидетельствует о подвывихе надколенника.
г - Угол наклона надколенника — это угол между линиями, проведенными поперек задних бедренных поверхностей мыщелков и латеральной фасетки.
У здорового человека этот угол должен быть 7 градусов или больше.
Анатомия коленного сустава

Учебное видео анатомии коленного сустава

Видео анатомии коленного сустава

- Читать далее "Синдром чрезмерного латерального давления надколенника"

Оглавление темы "Спортивные травмы коленного сустава":
  1. Травмы коленного сустава у спорстменов - механизмы
  2. Внутренние факторы риска травм коленного сустава у спортсменов
  3. Приобретенные факторы риска травм коленного сустава у спортсменов
  4. Внешние факторы риска травм коленного сустава у спортсменов
  5. Профилактика травм коленного сустава у спортсменов
  6. Травмы надколенно-бедренного сустава у спортсменов - клиника, диагностика
  7. Синдром чрезмерного латерального давления надколенника
  8. Подвывих надколенника у спортсмена
  9. Вывих надколенника у спортсмена
  10. Синдром медиопателлярной складки у спортсмена

Ваши замечания и вопросы: