Экстренная торакотомия наиболее эффективна тогда, когда ее выполняет хирург, опытный в лечении внутригрудных повреждений. Однако врач, оказывающий экстренную помощь, должен владеть этой техникой, поскольку торакотомия может быть единственным средством спасения умирающего пациента с проникающим ранением груди. Технические навыки, нужные для выполнения этого вмешательства, включают способность быстро выполнить торакотомию, произвести перикардиотомию, ушить рану сердца и наложить зажим на грудную аорту.

Кроме того, хирург должен владеть техникой сосудистого шва и доступом к корню легкого. После устранения или стабилизации опасных для жизни внутригрудных повреждений, основной проблемой является восстановление гемодинамической целостности у пациента и минимизация повреждения жизненно важных органов при реперфузии.

При поступлении в отделение неотложной помощи больным с травмой в критическом состоянии выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Преимуществами этой операции у таких пациентов являются:
1) быстрый доступ с использованием простых инструментов;
2) возможность выполнения в положении больного на спине;
3) возможность перехода на правую половину грудной клетки для ревизии обеих плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Кроме того, все ключевые реанимационные мероприятия — перикардиотомия, открытый массаж сердца и пережатие грудной аорты — легко выполняются именно из этого доступа. Двухсторонняя переднебоковая торакотомия выполняется у пациентов с гипотензией при проникающих ранениях правой половины грудной клетки.

Она обеспечивает немедленный прямой доступ к легкому или сосудам с правой стороны и в то же время позволяет «подойти» к перикарду слева для выполнения открытого массажа сердца. Двухстороннюю переднебоковую торакотомию можно также выполнить при предполагаемой воздушной эмболии, используя возможность доступа к камерам сердца для аспирации воздуха, к коронарным сосудам для массажа и к легким с обеих сторон для устранения источника эмболии.

Подготовка к экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи должна выполняться заранее, до поступления пациента. Набор инструментов должен включать скальпель с лезвием № 10, расширитель Финокьетто, зубчатый зажим, изогнутые ножницы Мейо, сосудистые зажимы Сатинского (большой и маленький), длинный иглодержатель, долото Лебше и хирургический молоток, а также электроды для внутренней дефибрилляции. Необходимо иметь стерильный аспиратор, кожный степлер и разнообразный шовный материал (особенно пролен 2-0 на игле СТ-1, шелковые лигатуры 2-0 и тефлоновые прокладки).

После того, как больной поступил в отделении неотложной помощи и была определена необходимость в экстренной торакотомии, начинают операцию. Левую руку пациента помещают выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ хирургу к левой половине груди. Переднебоковая торакотомия начинается с разреза в пятом межреберном промежутке, то есть на уровне нижней границы большой грудной мышцы, чуть ниже соска пациента. У женщин молочную железу необходимо отвести вверх, чтобы получить доступ к нужному межреберью; разрез при этом выполняется в субмамарной складке.

Разрез нужно начинать на правой стороне грудины, поскольку, если требуется стернотомия, это экономит время на выполнение дополнительного разреза кожи. Так как начальный разрез выполняется поперек грудной клетки и проходит ниже соска, разрез следует продолжать в виде плавной кривой к подмышечной впадине пациента, а не вести его прямо книзу; эта кривизна соответствует естественному изгибу реберного каркаса. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мускулатуру грудной стенки рассекают скальпелем, чтобы обнажить ребра и соответствующий межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают одновременно либо изогнутыми ножницами Мейо, либо скальпелем; межреберную мышцу нужно рассекать вдоль верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у таких пациентов минимально и не должно вызывать волнения на этом этапе реанимации. Как только разрез выполнен и получен доступ в грудную полость, в рану вводится расширитель Финокьетто, при этом его рукоятка должна быть направлена вниз, к подмышечной впадине. Положение рукоятки по направлению книзу, а не к грудине, что позволяет переводить левостороннюю торакотомию в двухстороннюю, рассекая грудину без перемещения расширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватного доступа, можно использовать несколько техник. Для дополнительной экспозиции грудина может быть рассечена долотом Лебше; при этом нужно соблюдать осторожность при работе с долотом Лебше и хирургическим молотком. Необходимо крепко держать долото Лебше над грудиной, иначе конец инструмента может соскользнуть и привести к повреждению сердца.

Если грудину рассекают поперек, необходимо при восстановлении перфузии лигировать внутренние грудные сосуды; лигирование может быть выполнено восьмиобразной шелковой лигатурой 2-0 или шелковыми лигатурами 2-0 после раздельного пережатия сосудов зажимом. Нередко доступ расширяют на правую половину грудной клетки, осуществляя правостороннюю переднебоковую торакотомию. В этом случае разрез напоминает форму «раковины моллюска» или «бабочки».

Такой широкий доступ удобен для ревизии плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Когда открывают правую плевральную полость, расширитель Финокьетто должен быть перемещен медиальнее, чтобы улучшить разведение грудной стенки для наилучшего доступа. Когда при проникающих ранениях необходима ревизия дуги аорты или ее главных ветвей, верхнюю часть грудины дополнительно рассекают по средней линии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника"

1. Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость
2. Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме?
3. Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ
4. Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника
5. Техника прямого массажа сердца. Расширенные реанимационные мероприятия
6. Пережатие грудной аорты и корня легкого при экстренной торакотомии. Техника
7. Осложнения экстренной торакотомии. Опасность для хирурга
8. Последствия пережатия грудной аорты. Длительность наложения зажима
9. Гипотермия и искусственное кровообращение при экстренной торакотомии. Эффективность
10. Современное представление об экстренной торакотомии. Советы