Когда врач встречает пациента в критическом состоянии, показания к экстренной торакотомии нередко расширяются. Часто травматологическая бригада терпеливо ждет в отделении неотложной помощи прибытия пострадавшего. Воображение рисует картину операции, полной отчаянной борьбы за жизнь пациента. Когда пациент поступает без признаков жизни, стремление начать реанимационные мероприятия побуждает лечебную бригаду к выполнению экстренной торакотомии в надежде на еще одно драматическое спасение.

У каждого травматологического центра есть история о пациенте в критическом состоянии, которому удалось выжить благодаря экстренной торакотомии; и эта история преподносится каждому следующему поколению, побуждая врачей к новым попыткам. Авторы изложили ясные рекомендации по использованию показаний к экстренной торакотомии.

Хотелось бы добавить к этим рекомендациям необходимость признания тщетности. Я включил бы в список показаний к экстренной торакотомии, используемых в нашем учреждении, выполнение интубации на месте происшествия, которая, в сочетании с сердечно-легочной реанимацией (СЛР), расширяет интервал для выживания до 9,4 минут, в это время как без интубации этот период составляет 4,2 минуты.

Поэтому, в нашей практике неинтубированный пациент с продолжающейся более 5 минут СЛР имеет низкую вероятность выживания, и в этом случае выполнение экстренной торакотомии вызывает сомнение. Очевидно, что если экстренную торакотомию выполняют только пациентам с хорошим физиологическим состоянием, то результаты будут лучше. Наоборот, если никогда не будут выполнять данное вмешательство, то и не будет выживших в этой немногочисленной категории пациентов в крайне тяжелом состоянии.

Неизменно и то, что в случае пациента, выжившего благодаря экстренной торакотомии, на еженедельной конференции будет высказано мнение о том, что пациент не нуждался в этой процедуре, поскольку он и так остался бы в живых. Когда на той же конференции будет сообщено о смерти больного, то скажут, что процедура была явно бесполезна и поэтому не показана.

Экстренная торакотомия не должна выполняться безрассудно, поскольку ее выполнение не всегда заканчивается успехом и представляет риск для работников здравоохранения. Частота контакта с кровью больного во время экстренной торакотомии неизвестна, но по оценке авторов она примерно равна таковой при плановых операциях и составляет 50%. Также нужно учитывать стоимость процедуры. Само вмешательство стоит очень дорого, и вероятность «получить» пациента с выраженными неврологическими осложнениями поднимает общую стоимость лечения до очень высокого уровня. Это бремя в виде безнадежного пациента приходится нести семье пациента и оплачивать системе здравоохранения по высокой цене.

Наконец, у некоторых учреждений есть установки (которые не всегда обнародуют) реанимировать каждого пациента, поступающего в травматологический центр, в надежде на увеличение потенциального донорского фонда для программы пересадки паренхиматозных органов. Каждый врач должен отчетливо представлять показания к экстренной торакотомии еще до поступления пациента. Необходимо контролировать эмоции, чтобы они не помешали выполнению это опасного вмешательства, которое все же может спасти человеку жизнь.

Техника экстренной торакотомии, представленная в статье "Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ" является превосходным учебником для любого практика. Исходя из опыта нашего учреждения, хотелось бы высказать несколько предложений. Операцию начинают с выполнения широкого разреза. Если необходимо рассечение грудины, авторы предлагают долото Лебше; но чаще всего грудину можно легко рассечь несколькими движениями пилы Джильи или ножницами Мейо в сильной руке. Особенность состоит в том, чтобы рассечь грудину по диагонали, а не поперек. Поскольку если пациент действительно останется в живых, будет легче добиться заживления при более широких срезах кости, удобных для удержания проволоки.

Для ушивания ран левого желудочка некоторые предлагают использовать скрепки кожного степлера. Это возможно при неглубоком рассечении эпикарда, но при более сложных деструктивных повреждениях, таких как огнестрельные раны, бесполезно. При повреждении с проникновением в камеру сердца, использование кожных скрепок не позволит выиграть время, а только задержит хирурга бесполезными действиями. Кожные скрепки могут использоваться только при самых простых ранах.

Ткань миокарда очень мягкая и с трудом поддается ушиванию. Когда повреждение обнаружено в экстренном центре, ушивать рану должен самый квалифицированный хирург. Довольно часто состояние простой резаной раны сердца может усугубить неопытный хирург, предприняв неудачную попытку ушивания. При большинстве поддающихся оперативному лечению повреждениях сердца можно, дожидаясь необходимого специалиста, выиграть время, прижимая рану пальцами. Это позволит реанимационной бригаде улучшить физиологическое состояние пациента.
Введите палец в кровоточащее отверстие, проводите реанимационные мероприятия и дожидайтесь специалиста, который сможет ушить рану.

Некоторые хирурги предпочитают пережимать нисходящую грудную аорту ниже ворот легких. В других клиниках учат пережимать аорту выше легочных ворот и чуть ниже левой подключичной артерии. Одно движение зажимом Сатинского или Дебейки позволяет раздвинуть плевру выше аорты и ввести палец между аортой и позвоночником. Затем аорту отодвигают от позвоночника и пищевода и накладывают на нее зажим.

В этом анатомическом положении аорта легко поддается смещению, поскольку она не прикреплена к позвоночнику плеврой и межреберными артериями, как это наблюдается ниже ворот легких. Таким образом, при наложении зажима на нижний отдел грудной аорты, как предлагают некоторые хирурги, возникают следующие проблемы: тяжело отделяется плевра, имеется риск разрыва межреберной артерии, а также очень трудно наложить зажим на аорту. Кроме того, при увеличении ОЦК (благодаря реанимационным мероприятиям) и давления в аорте с нее может соскочить зажим. Как всегда при любой операции хирург, основываясь на своих мыслях, руках и опыте, должен решить, какой подход избрать.

Если травматологической бригаде доступна операционная, то пациент, которому требуется торакотомия, должен быть доставлен с улицы в операционную. Улучшить исход помогут более яркий свет, хорошие инструменты и помощь ассистентов. Конечно, если проблемы стационара, такие как удаленность операционной, отсутствие свободной операционной, нехватка персонала и т. д., не позволяют произвести торакотомию в операционной, необходимо до поступления пациента подготовиться к выполнению вмешательства в отделение неотложной помощи. Очень облегчает проведение торакотомии вызов в отделение неотложной помощи операционной сестры для помощи в работе с инструментами. Кроме того, чтобы добиться максимального успеха, каждое учреждение должно установить практические рекомендации и протоколы для выполнения экстренных торакотомии.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

1. Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость
2. Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме?
3. Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ
4. Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника
5. Техника прямого массажа сердца. Расширенные реанимационные мероприятия
6. Пережатие грудной аорты и корня легкого при экстренной торакотомии. Техника
7. Осложнения экстренной торакотомии. Опасность для хирурга
8. Последствия пережатия грудной аорты. Длительность наложения зажима
9. Гипотермия и искусственное кровообращение при экстренной торакотомии. Эффективность
10. Современное представление об экстренной торакотомии. Советы