Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость

Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость

Неоспоримо значение экстренной торакотомии для возвращения к жизни пациента, находящегося в глубоком шоке, но еще не умершего. Однако неразборчивое использование этого вмешательства делает его неэффективным и дорогостоящим.

За прошедшие три десятилетия значительно менялось отношение к выполнению экстренной торакотомии: от почти обязательной операции, предшествующей оформлению любого пациента с травмой, до ее выполнения лишь немногим пациентам. В этот период несколько групп ученых попытались сформулировать клинические рекомендации для экстренной торакотомии.

В 1979 г. в США провели критический последовательный анализ 146 пациентов, которым была выполнена экстренная торакотомия, и предложили избирательный подход к ее использованию у травмированных пациентов в критическом состоянии, основанный на:

1) локализации и механизме повреждения;
2) признаках жизни на месте происшествия и при поступлении в отделение неотложной помощи;
3) электрической активности сердца при торакотомии;
4) изменении систолического артериального давления при пережатии грудной аорты.

Чтобы утвердить эти клинические принципы, мы провели проспективное исследование, в котором эти данные были тщательно документированы у всех пациентов во время торакотомии. В 1982 г. были проанализированы первые 400 пациентов. В более свежем обзоре обобщались данные 868 пациентов, которым производилась экстренная торакотомия в медицинском центре г. Денвера (Denver Health Medical Center).

Из них, 676 (78%) умерли в отделении неотложной помощи, 128 (15%) — в операционной и 23 (3%) — от полиорганной недостаточности в хирургическом отделении интенсивной терапии. В итоге, 41 (5%) пациент остался в живых, и у 34 больных состояние здоровья полностью восстановилось, неврологические последствия отсутствовали.

Хотя этот результат может показаться низким, важно подчеркнуть, что торакотомия была выполнена фактически каждому травмированному пациенту, доставленному в отделение неотложной помощи. На самом деле, у 624 (72%) отсутствовали жизненно важные функции на месте происшествия, и у 708 пациентов (82%) их не было на момент поступления в отделение неотложной помощи. Напротив, пациенты, не имевшие признаков жизни на месте происшествия, но благоприятно ответившие на реанимационные мероприятия, были исключены из этого анализа, потому что им не требовалась экстренная торакотомия; эти случаи свидетельствует, что оценка состояния на догоспитальном этапе не всегда надежна при сортировке тяжело травмированных пациентов. Действительно, авторы спасли многих людей, перенесших тупую и проникающую травму, у которых при оценке на месте происшествия не было никаких признаков жизни.

Уровень выживаемости и процентное соотношение неврологических нарушений после экстренной торакотомии значительно варьируют из-за гетерогенности групп пациентов, описанных в литературе. Как ранее обсуждалось, главные определяющие факторы выживания включают механизм и локализацию повреждения, а также физиологическое состояние пациента во время торакотомии.

Мы попытались объяснить воздействие этих факторов на определение эффективности экстренной торакотомии, сопоставляя данные многих клинических исследований, сообщающих о 50 или более пациентах. К сожалению, несогласованность в разделении пациентов на группы и недостаточность клинических деталей ограничивают объективный анализ этих данных.
Хотя некоторые обзоры предлагают специфическое разделение механизмов повреждения и клинического состояния пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, другие объединяют все механизмы повреждения.

Мы полагаем, что нужно разделять пациентов в зависимости от локализации и механизма повреждения, а также состояния признаков жизни (то есть, артериального давления, дыхательных усилий, электрической активности сердца и реакции зрачков).

Данные, полученные на сегодняшний день, подтверждают, что экстренная торакотомия обеспечивает самый высокий уровень выживаемости после изолированного повреждения сердца. В среднем, 35% взрослых пациентов, поступивших в шоковом состоянии, с систолическим артериальным давлением <70 мм рт. ст., и 20% таковых с отсутствием жизненно важных функций были спасены после изолированного проникающего повреждения сердца благодаря выполнению экстренной торакотомии. Напротив, независимо от клинического состояния при госпитализации выжили только 1-3% пациентов с тупой травмой, которым производилась экстренная торакотомия.

После проникающих ранений туловища 14% пациентов, которым требуется экстренная торакотомия, выживают, если у них наблюдается гипотензия и определяются показатели жизненно важных функций. В то же время выживают всего 8% пациентов с отсутствием показателей жизненно важных функций, но с признаками жизни при поступлении, и 1% без признаков жизни. Эти данные поддерживаются недавним сообщением, включающим всех пациентов, подвергавшихся экстренной торакотомии по поводу тупых или проникающих травм, из 24 отдельных исследований; частота выживаемости у пациентов, которым выполнялась экстренная торакотомия при проникающих повреждениях, составила 8,8%, при тупых — 1,4%. К тому же, больше пациентов остается в живых после экстренной торакотомии при изолированных ранах сердца (19,4%), колотых ранах (16,8%) и огнестрельных ранах (4,3%).

Хотя роль экстренной торакотомии у пациентов с шоком, но с определяемыми показателями жизненно важных функций, ясна, существуют разные мнения о ее применении у пациентов, которым выполнялась СЛР до поступления в отделение неотложной помощи. Несмотря на множество сообщений о низкой частоте выживаемости и неблагоприятных исходах после СЛР на догоспитальном этапе, реанимация на месте происшествия должна выполняться у всех пациентов.

Наши самые недавние оценки, охватывающие 26-летний опыт, указывают на то, что экстренная торакотомия играет важную роль для пациента с травмой в критическом состоянии, которому выполнялась догоспитальная СЛР. У большинства поступавших в крайне тяжелом состоянии больных, впоследствии спасенных и выписанных, имелась колотая рана туловища, что согласуется с предыдущими сообщениями. К тому же, у более 80% пациентов не наблюдалось неврологических осложнений при выписке. Мы полагаем, что это исследование предлагает простые, ясные рекомендации по применению экстренной торакотомии как реанимационного мероприятия, гарантирующие, что охвачены все, потенциально способные выжить пациенты. У всех выживших, которым производилась СЛР при поступлении в отделение неотложной помощи, показатели жизненно важных функций были утрачены менее чем за 15 минут до поступления — при проникающих ранениях и менее чем за 5 минут — при тупых травмах.

Появляющиеся данные указывают на то, что клинические результаты в педиатрии подтверждают опыт у взрослых. Можно было бы ожидать, что у детей будут более благоприятные исходы по сравнению со взрослыми из-за лучших результатов, достигнутых в лечении черепно-мозговой травмы; однако это предположение не подтверждается многочисленными исследованиями.

Beaver et al. сообщили об отсутствии выживших среди 27 пациентов в возрасте от 15 месяцев до 14 лет, которым выполнялась экстренная торакотомия после травмы в клинике Джона Хопкинса. Powell et al. из медицинского центра в Южной Алабаме определили уровень общей выживаемости у больных в возрасте 4-18 лет, равный 20% (3 из 15 пациентов).

В исследовании, проведенном Медицинским центром г. Денвера, которое охватывает 11-летний опыт выполнения 689 последовательных экстренных торакотомии, мы обнаружили 83 пациента (12%) младше 18 лет. Уровень выживаемости по механизмам повреждения составил 9% (1 из 11) после колотых ран, 4% (1 из 25) после огнестрельных ранений и 2% (1 из 47 пациентов) после тупой травмы. Среди 69 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с отсутствием жизненно важных функций, выжил только один пациент (1%) с колотой раной.

Этот результат можно соотнести со спасением двух (14%) из 14 пациентов с определяемыми показателями жизненно важных функций. Результат при тупой травме, преобладающем механизме смертельных повреждений у детей, был неутешителен — только 2% выживших, и ни одного, когда отсутствовали показатели жизненно важных функций. Таким образом, как и у взрослых, результаты экстренной торакотомии у детей в значительной степени определяются механизмом повреждения и физиологическим состоянием при поступлении в отделение неотложной помощи.

В целом, общий анализ доступной литературы показывает, что успех экстренной торакотомии составляет примерно 35% у пациентов, поступающих в состоянии шока после проникающего ранения сердца, и приблизительно 15% для всех проникающих ран. Необходимо разделять пациентов, которым выполняется СЛР при поступлении в приемное отделение, в зависимости от типа повреждения и времени транспортировки, чтобы определить необходимость в экстренной торакотомии. Наоборот, выполнение экстренной торакотомии при тупой травме приводит к относительно плохим результатам; выживает 2% больных в шоковом состоянии и менее 1% — при отсутствии показателей жизненно важных функций.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме?"

Оглавление темы "Экстренная торакотомия":