Симптомы болезни сустава и их оценка

а) Оценка боли в ортопедии. Боль является наиболее распространенным симптомом в ортопедии. Пациенты описывают ее метафорами, которые варьируют от «слабовыраженной» до «неестественной»; такие описания говорят нам больше о психологическом состоянии пациента, чем о физическом расстройстве. Тем не менее, существует отчетливая разница между пульсирующей болью при наличии абсцесса и ноющей болью при хроническом артрите, между «жгучей болью» при невралгии и «пронизывающей» при разрыве сухожилия.

Выраженность боли еще более субъективна. Безусловно, существует и верхний и нижний порог болевого ощущения, но для пациента боль настолько сильна, насколько он ее чувствует, поэтому любая шкала «градации боли» должна это учитывать. При оценке тяжести боли основным является определение прогрессирования расстройства или эффект лечения. Самый распространенный способ — предложить пациенту отметить степень тяжести боли на аналоговой шкале от 1 до 10, где 1 —слабая и легко игнорируемая боль, а 10 — совершенно невыносимая. Недостаток этого типа градации в том, что никогда не испытывавшие сильных болей пациенты просто не знают, что можно чувствовалось при значении 8, 9 или 10. Ниже представлена более простая система оценки:
• I степень (легкая) — боль, которую можно легко вытерпеть.
• II степень (умеренная) — боль невозможно игнорировать из-за нарушения выполнения некоторых функций и периодической потребности в уходе или лечении
• III степень (сильная) — боль, присутствующая большую часть времени, требующая постоянного внимания и лечения.
• IV степень (мучительная) — боль, приводящая к полной нетрудоспособности.

Определение локализации боли тоже может быть затруднительно. Однако это крайне необходимо, и в ортопедии целесообразнее попросить пациента показать болезненное место, нежели просить рассказать о нем. Но даже в этом случае не стоит считать, что болезненный участок будет обязательно являться местом патологического процесса, «иррадиирущая» боль и «вегетативные» боли могут вводить в заблуждение.

Иррадиирущие боли. Боли, возникающие внутри кожи или близко к ней, обычно можно локализовать довольно точно. Боль, возникающая в глубоких структурах, более диффузна, и иногда может распространяться в неожиданных направлениях. Так, заболевания тазобедренного сустава могут проявляться болями в коленном суставе (так же, как и при грыже запирательного отверстия). Это происходит не потому, что чувствительные нервы иннервируют две области, а из-за неспособности коры головного мозга четко дифференцировать чувствительные импульсы от отдельных, но эмбриологически родственных участков.

Типичным примером является «ишиалгия» — боль в различных точках ягодичной области, бедра и ноги, предположительно соответствующих ходу седалищного нерва. Такая боль не обязательно возникает из-за давления на седалищный нерв или корешки поясничных нервов, она может «отражаться» от любой из структур поясничного отдела позвоночника, таза и задней капсулы тазобедренного сустава.

Вегетативные боли. Мы настолько привыкли связывать боль с конкретной анатомической структурой и ее известной чувствительной иннервацией, что склонны определять выходящую за рамки обычных представлений боль как «атипичную» или «несоответствующую» (т.е. давать психологическое определение).

Но боль могут вызывать и вегетативные нервы, сопровождающие периферические кровеносные сосуды, и такая боль менее определенная, разлитая и часто связана с вазомоторными и трофическими изменениями. Такая боль плохо поддается пониманию, часто вызывает сомнение, однако она действительно существует.

Типы отраженных болей
Типичные локализации отраженных болей:
(1) от плеча; (2) от бедра; (3) от шеи; 4) от поясничного отдела позвоночника.

б) Скованность суставов. Скованность может быть генерализованной (как правило, при системных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит) или затрагивать один сустав. Пациенты нередко с трудом могут отличить местную скованность от болезненных движений; нельзя говорить об ограничении движений, пока это не будет подтверждено физикальным исследованием.

В этом случае необходимо спросить, когда возникает скованность: регулярная утренняя скованность многих суставов — один из основных симптомов ревматоидного артрита, в то время как преходящая скованность одного или двух суставов, возникающая после нахождения человека в покое, является типичным симптомом остеоартроза.

Блокада. «Блокада» — термин, характеризующий внезапно возникшую неспособность завершить конкретное движение. Подразумевается механическое блокирование, например, свободное внутрисуставное тело или разорванный мениск, защемленный между суставными поверхностями коленного сустава. К сожалению, пациенты зачастую предпочитают использовать этот термин при любом болезненном ограничении движений; наиболее надежным подтверждением симптома является наличие в анамнезе «разблокирования» сустава, когда инородное тело выскальзывает из суставной щели.

в) Отечность в области суставов. Отечность может присутствовать в мягких тканях, в суставе или кости, однако пациенты этого не различают. Крайне важно установить, появилась ли отечность после травмы, быстро ли формировался отек (при гематоме, гемартрозе) или постепенно (вследствие воспаления, выпота в полость сустава, инфекции или опухоли), болезненна ли отечная область (при подозрении на острое воспаление, инфекцию или опухоль), является ли отечность постоянной или периодически спадает, увеличивается ли она в размерах.

г) Деформация суставов. Описывая деформации, пациенты обычно указывают сутулость, искривление позвоночника, стукающие колени, искривление ног, косолапость, плоскостопие. Иногда пациенту нелегко описать деформацию одной кости или сустава, и он может просто сказать, что конечность «кривая».

Некоторые деформации просто являются вариантом нормы (например, низкий рост, широкие бедра), другие исчезают в процессе роста (например, плоскостопие или О-образные ноги в детстве).

Однако что может быть крайне важно, деформации могут прогрессировать или затрагивать только одну сторону тела, в то время как противоположный сустав или конечность развиваются нормально.

д) Слабость. Общая слабость является характерной чертой всех хронических заболеваний, и любая продолжительная дисфункция сустава неизбежно приведет к слабости соответствующих мышц. Тем не менее, истинная мышечная слабость, особенно если она ограничена одной конечностью или одной мышечной группой, более специфична, и дает возможность предположить неврологическое или мышечное расстройство.

Иногда, когда конечность существенно ослаблена, пациент говорит, что конечность «мертвая», и это может быть причиной замешательства. Вопросы должны быть сформулированы таким образом, что бы точно определить, какие движения затронуты процессом. Это поможет если не поставить точный диагноз, то, по крайней мере, определить участок поражения.

е) Нестабильность сустава. Пациент может жаловаться на то, что сустав «уходит в сторону» или «выпрыгивает». Если это повторяется неоднократно, то возникает подозрение на типичную разболтанность в суставе, недостаточность суставной капсулы или связок, или какой-то тип внутрисуставных повреждений, таких как разрыв мениска или наличие свободных тел в полости сустава. Если в анамнезе была травма, то крайне важно знать ее точный механизм.

Сколиоз позвоночника
Девушка жаловалась на разницу длины ног (правая нога длиннее левой);
на самом деле проблема в сколиотической деформации позвоночника.

ж) Изменение чувствительности. Покалывание или онемение указывают на вовлечение в процесс нервной системы — сдавление соседними структурами (например, пролапс межпозвонковых дисков), местную ишемию (например, ущемление нерва в костно-фиброзном канале) или периферическую невропатию. Очень важно точно определить распространенность процесса, этому поможет наличие связи с периферическими нервами или нервными корешками. Мы также должны узнать у пациента, что облегчает и усугубляет проявление симптома; изменение положения может стать пусковым механизмом, позволяющим определить область исследования.

з) Утрата функции сустава. Функциональные нарушения представляют собой не просто совокупность отдельных симптомов, и их выраженность зависит от потребностей каждого конкретного пациента. Пациент может сказать «я не могу долго стоять» вместо того, чтобы жаловаться на боли в спине; или «я не могу надеть носок» вместо «ограничены движения в тазобедренном суставе». Более того, снижение или потеря определенной функции у одного пациента может вызывать лишь определенные неудобства, в то время как у другого пациента может привести к потере трудоспособности.

Так, например, адвокат или учитель могут смириться с ограничением движений в коленном суставе при отсутствии болевого синдрома, в то время как для водопроводчика или священника это может стать финансовой или душевной катастрофой. Для получения важной информации следует задать вопрос «Какие именно действия невозможны по сравнению с выполнявшимися прежде?».

и) Анамнез жизни. Пациенты часто забывают упомянуть о ранее перенесенных заболеваниях и травмах или не считают, что они имеют отношение к текущим жалобам. Пациента необходимо опросить о перенесенных в детстве заболеваниях, периодах нетрудоспособности и старых травмах. Вывих в голеностопном суставе, произошедший много лет назад, может быть причиной развития остеоартроза, который при других обстоятельствах не характерен для этой локализации. Заболевания желудочно-кишечного тракта, которые, по мнению пациентов, не имеют отношения к костной системе, могут сыграть роль в последующем развитии анкилозирующего спондилита или остеопороза.

Ревматоидные заболевания можно сходным образом выявить по перенесенным конъюнктивитам, воспалению радужной оболочки, псориазу или заболеваниям мочеполовой системы. Метастатические поражения костей могут развиться через много лет после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Пациента также необходимо опросить о принимавшихся ранее лекарствах: многие препараты, особенно кортикостероиды, оказывают долговременное влияние на костную ткань. Злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами так же очень важно, и врач не должен стесняться спрашивать об этом у пациента.

к) Семейный анамнез. Пациенты часто спрашивают (и беспокоятся) о наследовании и передаче заболеваний их детям. Что касается врача, информация о поражениях опорно-двигательной системы у членов семьи пациента может помочь ему как в диагностике заболевания, так и при консультировании. При подозрении на наличие инфекции в области сустава или кости необходимо спросить о наличии у пациента и членов его семьи контагиозных инфекционных заболеваний, таких как туберкулез или венерические заболевания.

л) Социальный статус. Анамнез не может быть полным без определения социального статуса пациента. Есть очевидные вопросы, которые требуют соблюдения тактичности и непредвзятости: уход за детьми и их питание; ограничения в питании, которые могут вызывать специфические дефицитные состояния. В некоторых случаях важно задать вопросы о наличии вредных привычек, таких как табакокурение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков.

Необходимо выяснить у пациента особенности его работы, отдыха, так как заболевание может развиться вследствие постоянно повторяющихся действий дома, на работе или при занятии спортом. Испытывает ли пациент сильные нагрузки в профессиональной деятельности? Путешествовал ли пациент в страны, где распространен туберкулез?

В заключении важно определить и оценить домашнюю атмосферу в семье пациента и уровень поддержки и взаимовыручки родственниками и друзьями. Это поможет ответить на вопрос: что пациент утратил и что он надеется вернуть.

- Читать далее "Внешний осмотр и обследование при болях в суставе"

Оглавление темы "Обследование суставов":
  1. Что такое ортопедия? Что лечит врач-ортопед?
  2. Симптомы болезни сустава и их оценка
  3. Внешний осмотр и обследование при болях в суставе
  4. Терминология в ортопедии: плоскости движения и типы движения в суставах
  5. Неврологическое обследование при болях в суставах
  6. Что смотрит врач ортопед при осмотре ребенка?
  7. Причины разболтанности суставов и их оценка
  8. Причины деформации суставов и их оценка
  9. Причины экзостозов и их оценка
  10. Причины тугоподвижности сустава и их оценка