Симптомы ревматоидного артрита пальцев кисти и его лечение

Кисть по сравнению с остальными анатомическими областями намного чаще становиться той отправной точкой, с которой ревматоидный артрит «начинает свое повествование».

Ранние стадии заболевания характеризуются синовитами суставов кисти и сухожильных влагалищ. При дальнейшем прогрессировании развивается эрозивное поражение суставов и сухожилий, которое становится почвой для развития нарушений уже механического характера.

На самой поздней стадии наблюдается разрушение суставов, истончение капсульно-связочного аппарата и разрывы сухожилий, которые в конечном итоге выливаются в нестабильность и прогрессирующую деформацию суставов кисти.

С развитием биологических методов лечения заболевания, в частности с внедрением в клиническую практику терапии анти-ТНФ препаратами, необходимость в хирургическом лечении ревматоидных поражений кисти в значительной мере снизилась.

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит.
(а) Типичные признаки ранней стадии заболевания: лучевая девиация кисти,
подвывих в лучелоктевом суставе, отек ПФС и локтевая девиация пальцев.
(б) Более выраженные изменения, включающие подвывих в ПФС.
(в) Свисающие вследствие разрыва сухожилий-разгибателей на уровне запястья пальцы.

а) Симптомы и клиника ревматоидного артрита пальцев кисти. Ранними признаками заболевания являются отек и тугоподвижность суставов пальцев кисти, также пациенты могут отмечать отек и лучезапястного сустава.

Иногда первыми симптомами заболевания могут быть признаки туннельного синдрома запястья, обусловленного синовитом влагалища сухожилий-сгибателей.

Можно выявить отек ПФС и ПМФС, который придает пальцам веретенообразный вид. Как правило, более или менее симметрично поражаются суставы обеих кистей.

Отек сухожильных влагалищ можно наблюдать на тыле запястья и области локтевого его края (локтевой разгибатель кисти), на ладонной поверхности проксимальных фаланг пальцев могут пальпироваться утолщенные сухожилия-сгибатели. Суставы кисти болезненны при пальпации, при движениях пальцев может определяться крепитация сухожилий. Подвижность суставов и сила кистевого хвата снижены.

По мере прогрессирования заболевания могут формироваться ранние деформации суставов кисти: легкая лучевая девиация кисти и локтевая девиация пальцев, корригируемые деформации пальцев типа «лебединая шея», изолированные деформации типа «бутоньерки» или внезапно формирующиеся вследствие разрывов сухожилий-разгибателей деформации типа «свисающего пальца» или молоткообразной деформации первого пальца.

На поздней стадии заболевании воспалительный процесс может в значительной степени купироваться и на первый план будут выступать уже полностью сформировавшиеся деформации суставов: запястье устанавливается в положение наклона в лучевую сторону и ладонного подвывиха, выражены локтевая девиация пальцев и ладонные вывихи пальцев в ПФС, часто сопровождающиеся деформациями пальцев типа «лебединой шеи» и «бутоньерки».

Описанные «ревматоидные деформации» кисти являются настолько характерными, что уже при одном только взгляде на них позволяют поставить правильный диагноз. В значительной степени страдает и функция кисти: так, при фиксированных деформациях функциональная недостаточность может быть выражена настолько, что пациенты утрачивают способность самостоятельно одеваться или пользоваться ложкой.

Общие характеристики поражений кисти. Кисть никогда не следует рассматривать изолированно. Ее функция напрямую связана с функцией лучезапястного и локтевого суставов, и при таких генерализованных заболеваниях, как ревматоидный артрит, в ходе клинического обследования всегда следует обращать внимание на состояние суставов всей верхней конечности, а также шейного отдела позвоночника.

Слабость. Снижение силы кистей при ревматоидном артрите обусловлено сочетанием генерализованной слабости мышц вообще, снижением болевой чувствительности, нарушением анатомии или разрывами сухожилий, тугоггадвижностью суставов и сдавлением нервов.

Ревматоидные узелки. Наблюдаются при агрессивном течении заболевания у серопозитивных пациентов. Чаще возникают в зонах, подвергающихся периодическому давлению (например, на подушечках пальцев или лучевой поверхности указательного пальца).

Z-коллапс. При изменении положения в одном-двух смежных суставах перекидывающиеся через эти суставы длинные сухожилия кисти способствуют смещению других суставов в противоположном направлении. Для ревматоидного артрита типичны наклон кисти в лучезапястном суставе в лучевую сторону и девиация пальцев в ПФС в противоположную, локтевую сторону, деформации пальцев типа «бутоньерки» и «лебединой шеи».

Рентгенограммы при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит - рентгенологические изменения.
(а) На ранней стадии заболевания на рентгенограммах можно выявить лишь отек мягких тканей и юкстаартикулярный остеопороз.
(б) Для более поздней стадии характерны юкстаартикулярные эрозии костей, в данном случае в области второго и третьего ПФС. Также поражен и лучезапястный сустав.
(в) В наиболее тяжелых случаях наблюдаются вывихи в ПФС и выраженная деформация кисти.

б) Рентгенологическое исследование. На ранней стадии заболевания на рентгенограммах можно отметить лишь отек мягких тканей кисти и периартикулярный остеопороз. Позднее отмечают снижение высоты суставных щелей и небольшие периартикулярные эрозии, чаще всего наблюдающиеся в области ПФС и шиловидного отростка локтевой кости. На поздних стадиях могут отмечаться деструктивные изменения суставных поверхностей, в равной степени выраженные в области ПФС, ПМФС и лучезапястных суставов. Часто отмечают деформации и вывихи в суставах.

в) Лечение ранней стадии ревматоидного артрита пальцев кисти. Целью лечения на ранних этапах являются контроль системных проявлений заболевания и купирование местно воспалительного процесса (синовита). В дополнение к системной терапии купированию болевого синдрома и воспалительных изменений суставов кисти может способствовать иммобилизация. Иммобилизирующие ортезы в этой ситуации призваны не корригировать имеющиеся деформации, но обеспечить покой для воспаленных суставов и сухожилий, в легких случаях их используют только в ночное время, при более активном течении заболевания ими можно пользоваться и днем.

При сохраняющихся явлениях синовита нескольких суставов или сухожильных влагалищ могут быть эффективны местные инъекции глюкокортикоидов. При этом объем вводимого раствора препарата должен быть минимальным (например, для ПФС или влагалища сухожилий-сгибателей он составляет 0,5 мл, а для лучезапястного сустава — 1 мл). Инъекции глюкокортикоидов не следует повторять более 2-3 раз. При гипертрофическом теносиновите сгибателей такого ограниченного терапевтического воздействия может оказаться недостаточно, в таких случаях может быть показана хирургическая синовэктомия.

При наличии признаков запястного туннельного синдрома выполняют релиз поперечной связки запястья, который при необходимости дополняют синовэктомией влагалища сухожилий-сгибателей.

Развернутая стадия заболевания. По мере прогрессирования заболевания все более значимым в комплексном его лечении становится профилактика развития деформаций кисти. Неконтролируемый другими методами синовит суставов или сухожильных влагалищ кисти требует выполнения синовэктомии, следом за которой назначаются физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

Остановить дальнейшее разрушение лучезапястного сустава и прогрессирование его деформации можно путем резекции дистального конца локтевой кости, синовэктомии общего разгибателя пальцев и лучезапястного сустава и реконструкции мягких тканей по локтевому краю запястья. Раннюю нестабильность и локтевую девиацию ПФС корригируют путем резекции воспаленной синовиальной оболочки суставов, восстановления натяжения капсульно-связочного аппарата с лучевой стороны сустава и релиза сухожилий коротких мышц кисти с локтевой стороны.

Мобильные деформации пальцев типа «бутоньерки» и «лебединой шеи» лечат шинированием, при прогрессировании этих деформаций или в ситуациях, когда они становятся фиксированными, может быть показана хирургическая коррекция. Изолированные разрывы сухожилий восстанавливаются путем непосредственного шва поврежденного сухожилия либо путем соответствующего перемещения сухожилий. После таких операций кисть иммобилизируют, по завершении иммобилизация начинают восстановление движений.

При выраженной деструкции ПФС, не сопровождающейся локтевой девиацией пальцев показано эндопротезирование этих суставов (хром-полиэтиленовыми или пирокарбоновыми протезами).

Поздняя стадия заболевания. На поздних этапах заболевания деформация суставов сопровождается разрушением суставных концов костей, поэтому реконструктивных вмешательств на мягких тканях в таких ситуациях оказывается недостаточно. Если речь идет о ПФС и МФС большого пальца, то здесь достаточно предсказуемого купирования болевого синдрома, восстановления стабильности и удовлетворительного функционального результата позволяет добиться артродез.

Что касается ПФС других пальцев, то здесь может быть показана их резекция и эндопротезирование с использованием силастиковых «спейсеров», которые позволяют увеличить стабильность суставов и корригировать имеющуюся деформацию. Эндопротезирование МФС характеризуется менее предсказуемыми результатами. Если деформация пальцев (например, фиксированная деформация типа «лебединая шея») становится причиной выраженного нарушения функции кисти, возможно более оптимальным будет артродезирование суставов пальцев в более или менее функционально выгодном положении.

На уровне запястья купирования болевого синдрома и восстановления стабильности можно добиться за счет артродеза лучезапястного сустава, суставов запястья и запястно-пястных суставов. Эндопротезирование лучезапястного сустава силастиковыми или металлопластиковыми протезами позволяет в ряде случаев получить положительный результат, однако наряду с этим число неудовлетворительных исходов при этих операциях также велико, и в последних случаях потеря значительного объема костной ткани делает последующие операции «спасения» весьма затруднительными.

Синовэктомия при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит — синовэктомия. Синовит влагалища сухожилий общего разгибателя пальцев в конечном итоге приводит к разрыву этих сухожилий.
(а) В данном случае по завершении синовэктомии мы можем наблюдать узелковые образования в толще отдельных сухожилий.
(б) Стенка сухожильного футляра не удаляется, а укладывается под сухожилия,
служа тем самым защитой для тыльной поверхности суставов запястья и образуя ложе, в котором будут двигаться сухожилия.

в) Лечение деформаций первого пальца кисти при ревматоидном артрите. Сочетание мягкотканных и суставных поражений является причиной характерных деформаций первого пальца кисти: разрывов сухожилия длинного сгибателя первого пальца, деформаций ПФС типа «бутоньерки», нестабильности запястно-пястного сустава, деформации типа «лебединая шея» и несостоятельности локтевой коллатеральной связки.

В зависимости от типа имеющейся деформации, запросов пациента и состояния других сегментов кисти лечение может включать различные варианты шинирования, сухожильные реконструкции, артродез, резекционные артропластики и эндопротезирование.

Варианты лечения деформаций первого пальца кисти приведены в таблице ниже.

Лечение деформаций первого пальца кисти при ревматоидном артрите

г) Лечение деформаций пястно-фаланговых суставов. Хронический синовит ПФС является причиной развития несостоятельности ладонной фасциальной пластинки и коллатеральных связок ПФС. Тяга сухожилий-сгибателей приводит к тому, что проксимальные фаланги пальцев смещаются в ладонную сторону, т.е. формируется подвывих в суставах. Деформация может усиливаться за счет первичного или вторичного укорочения собственных мышц кисти.

Наиболее яркой деформацией кисти при ревматоидном артрите является локтевая девиация пальцев в ПФС. Причин этому несколько: кистевой хват, характеризующийся давлением первого пальца на указательный, сопровождается естественной тенденцией смещения указательного пальца в локтевую сторону, а слабость коллатеральных связок и первой тыльной межкостной мышцы приводят к тому, что последние уже не в состоянии нормально противостоять оказываемому со стороны первого пальца давлению, лучезапястный сустав при ревматоидном артрите обычно также страдает — на этом уровне отмечается лучевая девиация кисти, по мере усиления которой ПФС пальцев автоматически отклоняются в противоположную сторону (т.н. «механизм зигзага»); однажды начавшись, локтевая девиация пальцев за счет сокращения и укорочения собственных мышц кисти с локтевой стороны ПФС и растягивания таких же мышц и капсулы с лучевой стороны становится самоподдерживающимся процессом.

По мере развития несостоятельности разгибательного аппарата сухожилия-разгибатели «соскальзывают» с головок пястных костей в локтевую сторону, еще более усиливая имеющуюся деформацию.

На начальных этапах, т.е. до того момента, когда наступит деструкция суставов и разовьется нестабильность окружающих мягких тканях, синовэктомия позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, однако некоторое ограничение движений в суставах после такой операции все же останется. С началом локтевой девиации сохранить функцию кисти и замедлить прогрессирование деформации позволяет шинирование.

Тем не менее при выраженных деформациях на фоне минимального повреждения суставных поверхностей удовлетворительных и относительно надежных результатов позволяют добиться операции, направленные на реконструкцию периартикулярных мягких тканей (формирование дупликатуры лучевых сагиттальных пучков капсулы суставов, восстановление натяжения лучевой коллатеральной связки и релизы и перемещения собственных мышц кисти). Если суставные поверхности костей уже в значительной степени разрушены, рекомендуется эндопротезирование ПФС силастиковыми спейсерами вместе с описанными реконструкциями мягких тканей. Нет большого смысла корригировать какие-либо деформации ПФС без одновременной коррекции деформации на уровне запястья, в противном случае «механизм зигзага» приведет к рецидиву локтевой девиации пальцев.

д) Лечение деформаций пальцев кисти. Деформация типа «бутоньерки». Синовит ПМФС является причиной удлинения или разрыва, расположенного на тыльной поверхности сустава и прикрепляющегося к основанию средней фаланги, центрального пучка разгибательного аппарата пальца. Боковые пучки в результате этого отдаляются от центрального и перемещаются вперед по отношению к оси ротации ПМФС, оставаясь в то же время все также позади по отношению к центру ротации ДМФС. В результате формируется характерная деформация пальцев.

На ранней стадии, когда эта деформация корригируема, эффективны шинирование пальца и синовэктомия, в последующем может быть показана реконструкция центрального пучка разгибательного аппарата (результаты такой операции, однако, непредсказуемы). Более простой и зачастую более эффективной операцией является отсечение разгибателя от дистальной фаланги пальца. При фиксированных деформациях либо при выраженных деструктивных изменениях сустава можно подумать об артродезе или эндопротезировании.

Деформация типа «лебединая шея». Механизмы формирования таких деформаций при хроническом синовите на фоне ревматоидного артрита следующие: несостоятельность ладонной фасциальной пластинки ПМФС, разрыв сухожилия поверхностного сгибателя пальца, вывих или подвывих в ПФС и последующая контрактура собственных мышц кисти.

Лечение деформаций пальцев основывается на тщательном анализе причин этих деформаций и может включать шинирование с помощью 8-образной повязки, перемещение сухожилий, релизы собственных мышц кисти, а также в ряде случаев — артродез.

Типы деформаций лебединая шея при ревматоидном артрите
Лечение деформации типа лебединая шея
Ревматоидный артрит:
(а) Деформация пальцев типа «лебединая шея».
(б) Коррекция деформации с использованием 8-образной повязки.
Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите
Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите.
(а) Вид кисти до операции: подвывих и деформация всех пальцев кисти на уровне ПФС.
(б, в) Эрозированные головки пястных костей резецированы, установлены гибкие спейсеры. Результат операции.

е) Лечение теносиновитов и разрывов сухожилий. Сухожилия-разгибатели. Одним из осложнений хронического синовита является разрыв сухожилий-разгибателей. Первым обычно подвергается разрыву сухожилие-разгибатель мизинца, и это позволяет прогнозировать разрывы и других сухожилий. Лечение заключается в фиксации дистальной культи сухожилия к соседнему сухожилию, пластике сухожилия с использованием сухожильной вставки (например, из сухожилия длинной ладонной мышцы) или в перемещении сухожилий (например, сухожилия собственного разгибателя указательного пальца). Также в подобной ситуации может быть показана синовэктомия и резекция дистального конца локтевой кости.

Сухожилия-сгибатели. Одним из ранних и наиболее проблемных проявлений ревматоидного артрита является теносиновит влагалища сухожилий-сгибателей. Ограничение движений пальцев кисти может быть ошибочно принято за проявление артрита суставов пальцев, однако тщательная пальпация кисти и суставов пальцев позволит достаточно быстро и четко локализовать зону наибольшей болезненности и отека мягких тканей. Следствием теносиновита сгибателей являются запястный туннельный синдром, формирование щелкающих одного или нескольких пальцев и разрывы сухожилий. Теносиновит поверхностного сгибателя пальцев является одним из компонентов деформации типа «лебединая шея».

При необходимости проведения релиза запястного канала последний следует дополнять теносиновэктомией влагалища сухожилий-сгибателей. При утолщении сухожилий-сгибателей (проще всего их пальпировать на уровне проксимальных фаланг пальцев) и ограничении движений пальцев теносиновэктомия сгибателей позволит не только увеличить объем движений пальцев, но и, что не менее важно, предотвратить разрыв сухожилий. При щелкающем пальце релиз костно-фиброзного канала также должен дополняться теносиновэктомией. При разрыве сухожилий глубокого сгибателя пальцев оптимальным методом лечения является артродез ДМФС.

Разрыв длинного сгибателя первого пальца (вследствие соприкосновения его с дистальным концом лучевой кости или вследствие синовита) лечат методом сухожильной пластики или артродезированием МФС первого пальца.

- Читать далее "Симптомы остеоартроза пальцев кисти и его лечение"

Оглавление темы "Болезни пальцев кисти":
  1. Симптомы деформации пальцев кисти при поражении мышц и их лечение
  2. Симптомы деформации пальцев кисти при поражении сухожилий и их лечение
  3. Симптомы деформации пальцев кисти при болезнях суставов и их лечение
  4. Симптомы деформации пальцев кисти при болезнях нервов и их лечение
  5. Симптомы контрактуры Дюпюитрена и ее лечение
  6. Симптомы щелкающего пальца (теновагиноза пальца) и его лечение
  7. Симптомы ревматоидного артрита пальцев кисти и его лечение
  8. Симптомы остеоартроза пальцев кисти и его лечение
  9. Симптомы воспаления кисти и его лечение
  10. Причины воспаления валика ногтя и его лечение