Симптомы деформации пальцев кисти при поражении сухожилий и их лечение

а) Молоткообразный палец. Эта деформация развивается при отрыве сухожилия-разгибателя от точки прикрепления к дистальной фаланге пальца. Такое повреждение может наступать вследствие прямой травмы пальца, однако чаще оно возникает при форсированном сгибании находящейся в положении разгибания дистальной фаланги пальца, например, при заправке простыни под матрас или попытке поймать летящий мяч.

Дистальная фаланга принимает положение сгибания, активное разгибание ее становится невозможным, тогда как пассивное разгибание полностью сохранено. Вследствие нарушения баланса разгибательного аппарата пальца может наблюдаться переразгибание в ПМФС (деформация типа «лебединая шея»).

Для исключения костных повреждений выполняется рентгенография пальца. При отрыве сухожилия с костным фрагментом и минимальном подвывихе дистальной фаланги лечение заключается в иммобилизации ДМФС в положении разгибания на протяжении шести недель. Оперативное лечение показано только при наличии значительного по размеру костного фрагмента (более 50% суставной поверхности) и подвывихе в ДМФС.

В остальных случаях оперативное лечение не рекомендуется, поскольку уровень осложнений после операции достаточно высок, а частота положительных исходов не велика.

При отрыве сухожилия без костного фрагмента лечение заключается в иммобилизации дистальной фаланги пластиковой шиной в положении разгибания на протяжении восьми недель с последующим использованием этой же шины в ночное время еще на протяжении четырех недель. Такое лечение оказывается эффективным даже при начале его через несколько недель после травмы. Положительного результата лечения удается добиться в подавляющем большинстве случаев.

Старые повреждения нуждаются в лечении только при наличии выраженной деформации пальца и значительном нарушении функции кисти. Вариантами оперативного лечения в таком случае будут артродез (при выраженных дегенеративных изменениях сустава) или реконструкция сухожилия.

б) Разрыв сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Разрыв сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти может наступать вследствие его перетирания или ишемии в зоне лучезапястного сустава (например, при переломах Коллеса или ревматоидном артрите). Дистальная фаланга первого пальца принимает положение сгибания, пассивное разгибание ее сохранено, возможно также слабое активное разгибание ввиду сохранения зоны прикрепления мышц тенара к разгибательному аппарату пальца, однако активное разгибание пальца выше плоскости кисти (ретропозиция) невозможно.

Прямая реконструкция сухожилия обычно неэффективна, поэтому рекомендуется перемещение на первый палец сухожилия разгибателя указательного пальца. В 90% случаев после такой операции удается добиться удовлетворительных результатов.

Положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя
Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

в) Свисающий палец. Внезапная утрата активного разгибания пальца в ПФС обычно обусловлена разрывом сухожилия-разгибателя на уровне лучезапястного сустава (например, при ревматоидном артрите). Прямая реконструкция сухожилия в таких случаях зачастую оказывается невозможной, поэтому обычно рекомендуется фиксация дистальной культи сухожилия к соседнему сухожилию-разгибателю или перемещение сухожилий.

Иногда аналогичная деформация пальца бывает связана с разрывом коллатеральной связки ПФС вследствие ее контакта с остеофитом головки пястной кости или разрывом сагиттального пучка сухожилия, который централизует сухожилие относительно тыльной поверхности головки пястной кости.

г) Деформации типа Бутоньерки. Данное состояние представляет собой сгибательную деформацию ПМФС и разгибательную деформацию ДМФС, обусловленную разрывом или растяжением центрального пучка разгибательного аппарата пальца в зоне его прикрепления к основанию средней фаланги. Боковые пучки разгибательного аппарата при этом расходятся и головка проксимальной фаланги проникает в образовавшийся дефект как бутоньерка в петлицу воротника.

Интересно, что в англоязычной литературе эта деформация называется французским словом «boutonniere», тогда как французы называют ее английским аналогом данного термина — «buttonhole». Обычно причинами данной деформации являются прямая травма разгибательного аппарата или ревматоидное поражение. Первоначально сформировавшаяся деформация пальца легко поддается пассивной коррекции, однако позднее за счет ретракции мягких тканей она становится фиксированной. Поэтому правильный диагноз важно поставить как можно раньше, возможность развития подобной деформации следует подозревать у всех пациентов, предъявляющих после травмы жалобы на боль по тыльной поверхности ПМФС или с ранением в этой зоне, особенно если у них наблюдается отсутствие пассивного разгибания МФС пальца в положении сгибания в ПФС и лучезапястном суставе.

При выявлении деформации вскоре после травмы пальца обычно эффективна иммобилизация пальца в положении разгибания ПМФС на протяжении шести недель, ДМФС при этом должен оставаться свободным для осуществления в нем пассивных движений, направленных на предотвращение спаяния боковых пучков разгибательного аппарата с окружающими тканями. При открытых повреждениях центрального пучка разгибателя показано его восстановление, при этом сустав фиксируют спицей Киршнера на три недели.

При позднем обращении пациента в условиях, когда сформировавшаяся деформация все еще поддается пассивной коррекции, предложен ряд способов оперативного лечения (что говорит в первую очередь о том, что ни один из них нельзя считать достаточно надежным). Самым простым и, возможно, самым эффективным способом хирургического лечения является рассечение сухожилия разгибателя сразу проксимальнее зоны его прикрепления к дистальной фаланге пальца. Это позволит переместить разгибательный аппарат пальца в проксимальном направлении и увеличит объем разгибания в ПМФС с одновременным уменьшением выраженности разгибательной деформации в ДМФС.

Длительно существующие фиксированные деформации крайне сложно поддаются какой-либо коррекции, поэтому в таких случаях может быть лучше ничего не предпринимать.

Деформация типа Бутоньерки
Деформация типа бутоньерки.
(а) При разрыве среднего пучка разгибательного аппарата пальца утрачивается способность только лишь активного разгибания в ПМФС.
(б) В последующем сохранившиеся боковые пучки разгибателя постепенно смещаются в ладонную сторону,
головка проксимальной фаланги проникает в дефект разгибательного аппарата как бутоньерка в петлицу воротника,
а ДМФС за счет тяги боковых пучков принимает положение переразгибания.
(в) Внешний вид деформации.

д) Деформации типа лебединой шеи. Эта деформация обратна только что описанной деформации типа бутоньерки и характеризуется переразгибанием в ПМФС и сгибанием в ДМФС пальца. Некоторые люди, в частности те, у которых имеет место генерализованная гипермобильность суставов, могут произвольно придавать пальцу описанное положение. Причин развития данной деформации достаточно много, при этом для них характерны два общих момента: нарушение баланса между разгибатель-ным и сгибательным аппаратом пальца в отношении движений в ПМФС и гипермобильность ладонной фасциальной пластинки.

Деформацию можно наблюдать при (1) гиперфункции разгибателей ПМФС (например, вследствие спазма или контрактуры собственных мышц кисти, при молоткообразной деформации пальца или при ладонном подвывихе в ПФС), (2) при недостаточности функции сгибателей ПМФС (слабость или повреждение поверхностного сгибателя пальца) или (3) при недостаточности ладонной фасциальной пластинки ПМФС (при ревматоидном артрите, генерализованной гипермобильности суставов или вследствие травмы). В отсутствии лечения деформация приведет к вторичной контрактуре собственных мышц кисти, а затем и контрактуре ПМФС, что в значительной мере затруднит коррекцию деформации или сделает ее невозможной вовсе.

Тактика лечения зависит от причин, лежащих в основе деформации, и от того, фиксирована деформация или нет. Если деформация поддается пассивной коррекции, то бывает достаточно иммобилизации пальца 8-образной повязкой в положении небольшого сгибания ПМФС. Если такой метод оказывается эффективным, однако плохо переносится пациентом, показан тенодез ПМФС, заключающийся в фиксации одной из ножек сухожилия поверхностного сгибателя пальца к проксимальной фаланге для предотвращения переразгибания в ПМФС либо перемещении одного из боковых пучков разгибателя в ладонную сторону так, чтобы он стал сгибателем, а не разгибателем ПМФС. При контрактуре собственных мышц кисти выполняют их релиз.

При фиксированной деформации может быть эффективна аккуратная редрессация пальца с последующей временной фиксацией ПМФС в положении легкого сгибания спицей Киршнера. Если деформация не фиксирована, то возможен релиз боковых пучков разгибательного аппарата от центрального. Кожу на тыле пальца после операции можно не ушивать. Если в основе деформации лежит молоткообразная деформация пальца, показано лечение именно ее согласно принципам, описанным выше.

При выраженном нарушении функции пальца и отсутствии эффекта от описанных выше мероприятий выполняют артродез ПМФС в более или менее функционально приемлемом положении.

Лечение деформации типа лебединая шея
Ревматоидный артрит:
(а) Деформация пальцев типа «лебединая шея».
(б) Коррекция деформации с использованием 8-образной повязки.
Деформации пальцев кисти при повреждении сухожилий
Деформации, связанные с поражением сухожилий:
(а) Молоткообразный палец. Свисающие пальцы при повреждении сухожилий разгибателей на уровне запястья.
(в) Деформации по типу лебединой шеи. (г) Деформации по типу бутоньерки.
(д) Разрыв короткого разгибателя первого пальца. (е) Разрыв длинного разгибателя первого пальца.

- Читать далее "Симптомы деформации пальцев кисти при болезнях суставов и их лечение"

Оглавление темы "Болезни пальцев кисти":
  1. Симптомы деформации пальцев кисти при поражении мышц и их лечение
  2. Симптомы деформации пальцев кисти при поражении сухожилий и их лечение
  3. Симптомы деформации пальцев кисти при болезнях суставов и их лечение
  4. Симптомы деформации пальцев кисти при болезнях нервов и их лечение
  5. Симптомы контрактуры Дюпюитрена и ее лечение
  6. Симптомы щелкающего пальца (теновагиноза пальца) и его лечение
  7. Симптомы ревматоидного артрита пальцев кисти и его лечение
  8. Симптомы остеоартроза пальцев кисти и его лечение
  9. Симптомы воспаления кисти и его лечение
  10. Причины воспаления валика ногтя и его лечение