Симптомы разрыва мениска коленного сустава и его лечение

Мениски выполняют такие важные функции, как (1) увеличение конгруэнтности суставных поверхностей и стабильности коленного сустава, (2) управление сложными движениями качения и скольжения суставных поверхностей друг относительно друга и (3) распределение нагрузок в суставе при его движениях. При переносе веса на нижнюю конечность в положении разгибания по крайней мере 50% контактных нагрузок принимают на себя мениски, а при сгибании это значение приближается к 90%.

При удалении менисков нагрузки на суставные поверхности, образующие коленный сустав, значительно возрастают, даже при удалении части мениска, соответствующей одной трети его ширины, контактная нагрузка в этой зоне возрастает в три раза.

Внутренний мениск по сравнению с наружным отличает гораздо менее выраженной мобильностью, поэтому он не может также легко приспособиться к аномальным нагрузкам на сустав. Это может быть объяснением факта того, что повреждения внутреннего мениска встречаются гораздо чаще, чем повреждения наружного.

Даже при отсутствии травм в анамнезе с возрастом наблюдается постепенная дегенерация и ограничение подвижности менисков, поэтому их повреждения, особенно на фоне дегенеративного поражения или хондрокальциноза сустава, чаще можно наблюдать в более старшем возрасте. У лиц молодого возраста повреждения менисков чаще являются результатом травмы.

а) Разрывы менисков. Мениск образован главным образом концентрически направленными волокнами, которые удерживаются вместе несколькими радиальными пучками. В связи с этим чаще возникают разрывы, направленные продольно, чем поперечно. Разрыв обычно возникает при воздействии ротационных и одновременно компрессионных сил, которые могут возникать, к примеру, при сгибании и ротации голени под нагрузкой весом тела, поэтому разрывы менисков так часто встречаются у футболистов.

В среднем и старшем возрасте, когда развивающиеся в суставе дегенеративные изменения в той или иной мере ограничивают нормальную подвижность мениска, разрывы его могут происходить при воздействии относительно небольших травмирующих сил.

Разрывы внутреннего мениска коленного сустава
Разрывы внутреннего мениска.
(а) Разрывы внутреннего мениска обычно возникают при ротационных воздействиях на согнутый и находящийся в условиях нагрузки весом тела коленный сустав;
первоначально возникший разрыв (б) может распространяться кпереди (в), кзади (г) либо в обоих направлениях, образуя разрыв типа «ручки лейки» (д).

б) Патофизиология. Разрывы внутреннего мениска по сравнению с наружным встречаются намного чаще, что отчасти связано с тем, внутренний мениск благодаря своему прикреплению к капсуле коленного сустава является менее мобильным. Разрывы обоих менисков могут наблюдаться при тяжелых повреждениях связочного аппарата коленного сустава.

В 75% случаев разрывы являются вертикальными и распространяются продольно по отношению к продольной оси мениска. Если отделенный в результате разрыва фрагмент мениска сохраняет точки прикрепления спереди и сзади, то такое повреждение называют разрывом типа «ручки лейки». Иногда отделенный фрагмент мениска смещается в направлении центра сустава, ущемляясь между суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости и «блокируя» сустав в положении сгибания.

Если один из концов отделенного фрагмента оказывается свободным, а второй (основание) сохраняет точку прикрепления, то такой разрыв называют лоскутным, который в зависимости от того, куда обращено основание лоскута, кпереди или кзади, может быть разрывом переднего рога или заднего рога мениска.

Горизонтальные разрывы менисков обычно носят «дегенеративный» характер или возникают вследствие повторных незначительных по силе травм. Некоторые из таких разрывов могут сочетаться с кистами менисков.

Большая часть толщи менисков является бессосудистой зоной, заживление зоны разрыва возможно только при локализации его в области наружной трети мениска, которая кровоснабжается из прикрепляющихся здесь синовиальной оболочки и капсулы сустава. Отделенный в результате разрыва фрагмент мениска является своего рода механическими раздражителем в полости сустава и становится причиной развития рецидивирующих синовитов, а в ряде случаев и вторичного дегенеративного поражения сустава.

Разрывы внутреннего мениска коленного сустава
Разрыв внутреннего мениска - клинические пробы.
(а, б) Проба Мак Мюррея выполняется при различных углах сгибания коленного сустава.
(в, г) При выполнении пробы Эпли боковые связки коленного сустава расслабляются и осуществляется компрессия менисков,
что при повреждении менисков становится причиной болевого синдрома.
(д, е) При выполнении дистракционной пробы мениски, наоборот, разгружаются, а связки натягиваются, поэтому причиной болевого синдрома здесь будет повреждение связок, а не менисков.

в) Симптомы и клиника разрыва мениска коленного сустава. Пациенты обычно молодые люди, получившие травму коленного сустава в результате занятий спортом. Боль (обычно локализуется по внутренней стороне) нередко является довольно выраженной и ограничивает последующую активность пациента, иногда коленный сустав «блокируется» в положении неполного сгибания. Отек коленного сустава практически всегда появляется только спустя несколько часов после травмы или даже на следующий день.

В состоянии покоя развивающаяся первоначально симптоматика купируется, однако периодически, при самым тривиальных нагрузках, симптомы могут возвращаться вновь. Иногда пациенты отмечают, что коленный сустав самопроизвольно начинает «подворачиваться», что также сопровождается его отеком и болевым синдромом.

Следует помнить, что у пациентов старше 40 лет первоначальная травма коленного сустава может быть незначительной, и основными жалобами у этих пациентов являются его «подворачивание» и «блокирование».

«Блокирование», т. е. внезапно развивающееся ограничение полного разгибания коленного сустава, позволяет заподозрить разрыв мениска типа «ручки лейки». Иногда пациенты могут самостоятельно «разблокировать» сустав путем полного сгибания или ротации из стороны в сторону.

При осмотре сустав нередко находится в положении некоторого сгибания, часто определяется выпот в суставе. При длительном течении заболевания может отмечаться гипотрофия четырехглавой мышцы. Болезненность при пальпации обычно локализуется в проекции суставной щели, в подавляющем большинстве случаев — в области внутренней суставной щели. Объем сгибания обычно полный, тогда как разгибание коленного сустава нередко в той или иной степени ограничено.

В промежутках между рецидивами болевого синдрома и синовита коленный сустав выглядит практически нормально. В постановке диагноза помогают тщательный сбор анамнеза, положительные пробы Мак Мюррея, Эпли и Тессали.

Проба Тессали
Повреждения менисков - проба Тессали.
Показано положение пациента при проведении пробы Тессали.
МРТ при разрыве мениска
Разрыв мениска — МРТ.
В сагиттальной проекции МРТ виден разрыв внутреннего мениска.

г) Дополнительные методы исследования. На обычных рентгенограммах, как правило, никаких изменений не бывает, наиболее надежным методом, позволяющим подтвердить клинический диагноз, считается МРТ, которая позволяет выявить даже разрывы, пропущенные при артроскопии.

Артроскопия обладает важным преимуществом, так как она может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой.

д) Дифференциальный диагноз разрыва мениска коленного сустава. Причиной истинной блокады коленного сустава может быть свободное внутрисуставное тело. В анамнезе у пациента при этом может не быть какой-либо значимой травмы коленного сустава, а эпизоды блокад, вызванных свободным внутрисуставным телом, вариабельны по характеру и интенсивности. Свободное внутрисуставное тело в ряде случаев удается пропаль-пировать, и оно нередко видно на рентгенограммах.

Рецидивирующий вывих надколенника может быть причиной постоянного «подворачивания» коленного сустава, при этом каждый такой эпизод может застать пациента врасплох вплоть до того, что пациенты при этом даже падают на землю. Болезненность при нестабильности надколенника локализуется вдоль внутреннего его края, симптом предчувствия вывиха положительный.

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости возникают при острой травме коленного сустава и могут стать причиной «блокирования» сустава в положении полного разгибания. Отек коленного сустава в такой ситуации нарастает очень быстро, развивается гемартроз. Диагноз ставится на основании данных рентгенографии.

Заживление частичных разрывов внутренней боковой связки может происходить с формированием сращений в зоне прикрепления связки к внутреннему мениску, в результате чего мениск теряет подвижность. Пациенты в подобных ситуациях предъявляют жалобы на рецидивирующий болевой синдром и эпизоды «подворачивания», болезненность ограничена внутренней поверхностью коленного сустава.

Пациенты могут просыпаться по ночам от болевого синдрома, связанного с тем, что пораженное колено лежит внутренней своей поверхностью вниз на другом коленном суставе. Как и при повреждениях менисков появляется болезненность при ротации голени, однако в отличие от повреждений менисков, более выраженный болевой синдром будет выявляться при дистракционной пробе, а не пробе Эпли.

Разрыв передней крестообразной связки может стать причиной хронической нестабильности коленного сустава, при этом у пациентов возникает чувство его нестабильности или неустойчивости при быстрых поворотах тела в сторону пораженного колена. Тщательное клиническое исследование позволит выявить признаки ротационной нестабильности, положительные симптомы Лахмана и переднего выдвижного ящика. В любых сомнительных ситуациях МРТ или артроскопия коленного сустава позволят расставить все точки над «и».

е) Лечение разрыва мениска коленного сустава. Разрешение блокады коленного сустава. Обычно блокада коленного сустава разрешается спонтанно, однако если этого не произошло, то сделать это можно путем аккуратного сгибания и ротации голени. Разрешать блокаду силовыми методами не рекомендуется (это может принести больше вреда, чем пользы), да в этом зачастую и нет никакой необходимости: несколько дней покоя, — и коленный сустав «разблокируется» сам собой.

Если все же разблокировать коленный сустав описанными методами не удается или попытки разрешения блокады вызывают выраженные болевые ощущения, показана артроскопия коленного сустава. Если симптоматика выражена в незначительной степени, имеет смысл отложить операцию на 1-2 недели до купирования явлений синовита, что в значительной мере упростит предстоящее вмешательство. Фрагмент мениска, являющийся причиной блокирования коленного сустава, удаляется.

Консервативное лечение. При отсутствии блокады коленного сустава можно надеяться, что разрыв локализуется в периферической зоне мениска и возможно спонтанное его заживление. Поэтому при свежей травме коленного сустава его иммобилизируют в разогнутом положении задней шиной на срок 3-4 недели, пациенту рекомендуется в этот период пользоваться костылями и заниматься упражнениями, направленны ми на укрепление четырехглавой мышцы бедра.

От оперативного лечения можно воздержаться при условии, что рецидивы болевого синдрома возникают не так часто и не приводят к значимому снижению функциональной активности пациента, а сам пациент без труда может отказаться от занятий теми видами деятельности, которые способствуют развитию таких рецидивов. Процесс заживления разрыва можно оценить по данным МРТ.

Операция при разрыве мениска коленного сустава
Разрыв мениска — оперативное лечение.
(а) Удаление фрагмента мениска. (б) Восстановление разрыва показано только тогда,
когда хотя бы один край разрыва локализуется в кровоснабжаемой зоне. Шов мениска может быть наложен при артроскопии.

Оперативное лечение. Операция показана в следующих ситуациях: (1) неразрешаемая другими способами блокада коленного сустава, (2) при рецидивах болевого синдрома. Из практических соображений хирургическое лечение повреждений менисков нередко является частью т.н. «диагностической» артроскопии. При разрывах, локализующихся в периферической зоне, когда теоретически возможно заживление, может быть показан шов мениска: для этого по крайней мере один край разрыва должен располагаться в красной, т. е. кровоснабжаемой зоне мениска.

При адекватном подборе пациентов частота успешных исходов как при артроскопическом, так и при открытом шве мениска достигает 90%.

Лечение разрывов, локализующихся в любой другой зоне мениска, заключается в удалении его оторвавшегося фрагмента (в т.ч. фрагмента типа «ручка лейки»). Тотальная менискэктомия приводит к развитию достаточно выраженной нестабильности коленного сустава и предрасполагает к его раннему дегенеративному поражению; в краткосрочной перспективе пациенты также переносят эту операцию хуже, чем частичную менискэктомию, так что никаких объективных преимуществ у тотальной менискэктомии нет.

Артроскопическая менискэктомия по сравнению с открытой обладает целым рядом преимуществ, среди которых — уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре, более низкая стоимость лечения и быстрое возвращение к прежнему уровню активности. Однако и она не лишена осложнений (Sherman et al.).

Уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома и ограничения подвижности коленного сустава позволяет назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Также очень важно как можно раньше после операции начинать занятия упражнениями, направленными на укрепление четырехглавой мышцы бедра.

ж) Исходы разрыва мениска коленного сустава. Ни сам по себе разрыв мениска, ни его удаление не обязательно станет причиной вторичного дегенеративного поражения сустава. Однако вероятность развития такого поражения выше, если (а) у пациента уже имеет место варусная деформация коленного сустава, (б) если есть признаки несостоятельности крестообразных связок и (в) если имеют место признаки генерализованного дегенеративного поражения суставов.

- Читать далее "Симптомы кисты мениска коленного сустава и ее лечение"

Оглавление темы "Болезни тазобедренного и коленного суставов":
  1. Симптомы бурсита, тендинита тазобедренного сустава и его лечение
  2. Оперативные доступы к тазобедренному суставу
  3. Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава
  4. Показания, методика и этапы артродеза тазобедренного сустава
  5. Показания, методика и этапы эндопротезирования тазобедренного сустава
  6. Особенности прикладной анатомии тазобедренного сустава
  7. Причины боли в коленном суставе и его обследование
  8. Причины деформации коленных суставов и их лечение
  9. Симптомы разрыва мениска коленного сустава и его лечение
  10. Симптомы кисты мениска коленного сустава и ее лечение