Показания и техника эндопротезирования коленного сустава

Показания и техника эндопротезирования коленного сустава

а) Показания для протезирования коленного сустава. Основным показанием к эндопротезированию коленного сустава является болевой синдром, особенно если он сочетается с выраженной деформацией и нестабильностью сустава. Большинство таких операций выполняется по поводу ревматоидного или дегенеративного поражения коленного сустава.

б) Методы эндопротезирования коленного сустава:

1. Частичное эндопротезирование. Точная роль однокамерного эндопротезирования коленного сустава в общей структуре этих операций пока не определена. Ранние результаты этого типа операций, выполняемых по поводу дегенеративного поражения внутреннего отдела сустава, оказались весьма многообещающими, однако проведенные исследования показали, что эти операции требуют очень тщательного и неукоснительного соблюдения техники операций, в противном случае число ревизионных вмешательств будет значительно возрастать.

При успешной операции степень купирования болевого синдрома и восстановление функции коленного сустава могут быть весьма впечатляющими, однако в настоящее время эта операция считается методом выбора для пациентов пожилого возраста, тогда как относительно молодым пациентам показаны корригирующие остеотомии большеберцовой кости или бедра.

Эндопротезирование суставной поверхности надколенника, тоже являющееся разновидностью частичного эндопротезирования, как самостоятельное вмешательство применяется редко, обычно оно выполняется одновременно с эндопротезированием суставной поверхности мыщелка бедра.

2. Эндопротезирование минимально-стабилизированными протезами. Термин «минимально стабилизированные» применяется в отношении протезов, которые после имплантации лишь отчасти обеспечивают стабильность коленного сустава, и в свою очередь она отчасти обеспечивается за счет сохранения связочного аппарата коленного сустава.

Большинство современных минимально стабилизированных протезов позволяют пожертвовать передней крестообразной связкой или даже обеими крестообразными связками без риска в отношении долговременной выживаемости протеза. «Полностью нестабилизированые» протезы, предполагающие сохранение обеих крестообразных связок, в настоящее время используются редко, поскольку результаты их применения по сравнению с минимально-стабилизированными протезами заметно хуже.

В ходе операции замещаются все суставные поверхности коленного сустава: суставная поверхность мыщелка бедра замещается металлическим компонентом, плато большеберцовой кости замещается металлическим компонентом с полиэтиленовым вкладышем, а суставная поверхность надколенника — полиэтиленовым компонентом. Для максимально близкого к нормальному восстановления биомеханики коленного сустава необходима максимально точная установка компонентов протеза.

Тибиальный и пателлярный компоненты протеза фиксируются костным цементом, тогда как бедренный компонент допускает пресс-фит фиксацию. Выявленные в ходе операции костные дефекты могут заполняться костным материалом, металлическими аугментационными клиньями или цементом. Совершенствование технологии изготовления протезов и инструментов для их установки в последние годы способствовало и совершенствованию в свою очередь технологии эндопротезирования вообще, поэтому и результаты этих операций сегодня ничем не хуже, чем результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Стабилизированные протезы. В этих протезах компоненты соединяются друг с другом шарнирным устройством, такие протезы применяются при значительных дефектах костного вещества бедренной или большеберцовой кости и при выраженной нестабильности коленного сустава. Основная их ценность на сегодняшний день заключается в возможности восстановления подвижного коленного сустава после резекции опухолей суставных концов, образующих коленный сустав костей.

Ротационная стабильность этих протезов является причиной значительных перегрузок в зоне контакта имплант - кость, поэтому такие протезы, если в значительной мере не ограничивать активность пациента, отличаются высокой частотой развития нестабильности компонентов протеза и разрушения бедренной или большеберцовой кости на границе их контакта с ножками протеза. Кроме того, в ходе операции при установке таких протезов удаляется значительный объем костной ткани, поэтому если в последующем встанет вопрос об артродезиро-вании коленного сустава, то сделать это будет уже не так просто.

4. Минимально-инвазивное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Эти операции находятся на ранней стадии своего развития и поэтому распространены пока не так широко. Ранние результаты этих операций позволяют предположить, что эти операции обладают рядом преимуществ по сравнению с обычным эндопротезированием: менее выраженный послеоперационный болевой синдром, более быстрая реабилитация пациентов, более полное восстановление силы четырехглавой мышцы и более значительный объем движений в коленном суставе.

в) Техника эндопротезирования. При эндопротезировании коленного сустава необходимо соблюсти следующие принципы:
(1) устранение имеющейся деформации коленного сустава (окончательное положение протеза должно соответствовать 7° вальгусной установке коленного сустава);
(2) обеспечение стабильности коленного сустава (за счет выполнения опилов костей таким образом, чтобы натяжение боковых связок коленного сустава было одинаково нормальным как в положении сгибания, так и в разгибании);
(3) сохранение ротационных движений в коленном суставе (в противном случае высока вероятность скорой дестабилизации цементных компонентов протеза).

г) Осложнения эндопротезирования коленного сустава:

1. Общие осложнения. Как и при других операциях на коленном суставе (за исключением артроскопии), при которых используется турникет, при эндопротезировании коленного сустава высока частота развития тромбоза глубоких вен. Поэтому рекомендуется профилактика этого осложнения применением соответствующих медикаментозных препаратов (антикоагулянтов) или механических средств профилактики (устройств переменной компрессии нижних конечностей и компрессионных чулок).

2. Инфекционные осложнения. Меры профилактики и лечения инфекционных осложнений аналогичны таковым при эндопротезировании тазобедренного сустава. При подтвержденном диагнозе перипротез-ной инфекции лечение заключается в дебридменте коленного сустава и назначении антибактериальной терапии, либо в одно или двухэтапном ревизионном протезировании, хотя возможно наиболее безопасной операцией спасения в этом случае будет артродез коленного сустава, который можно считать оптимальным вмешательством у пациентов со скомпрометированным иммунным статусом и мультирезистентностью к возбудителям инфекции.

3. Нестабильность компонентов протеза. Латентный инфекционный процесс является всего лишь одной из причин нестабильности компонентов протеза. Асептическая нестабильность в свою очередь может быть следствием особенностей дизайна компонентов протеза, погрешностей при выполнении опилов костей и установке компонентов протеза или совокупности всех перечисленных факторов.

При планировании ревизионных вмешательств необходимо устранить причину нестабильности компонентов протеза, будь то погрешности, допущенные при их установке, накопление в суставе дебриса вследствие износа вкладыша или инфекционный процесс. Нестабильный компонент можно стабилизировать путем повторной его имплантации на цемент, однако если не устранить причину нестабильности, то ее рецидив неизбежен.

4. Проблемы с надколенником. Подобные проблемы встречаются не так часто, однако могут стать причиной значительного ограничения функции коленного сустава. Сюда можно отнести (1) рецидивирующие вывихи или подвывихи надколенника, которые могут нуждаться в реконструктивных вмешательствах, и (2) осложнения, связанные с пателлярным компонентом протеза, такие как его нестабильность, переломы надколенника и импинджмент мягких тканей между бедром и надколенником.

По завершении имплантации компонентов протеза и перед ушиванием операционной раны важно оценить характер трекинга надколенника. При выявлении любой тенденции к подвывиху его необходимо корригировать. Наиболее распространенными причинами этого являются неравномерное натяжение мягких тканей по обе стороны надколенника (в таких случаях показан латеральный релиз), внутренняя ротация тибиального и/или бедренного компонента протеза.

Риск перелома надколенника в послеоперационном периоде можно уменьшить, если уделить достаточное внимание сохранению питающих его сосудов при выполнении латерального релиза.

- Читать далее "Особенности анатомии коленного сустава"

Оглавление темы "Болезни коленного сустава и стопы":