Лечение идиопатической врожденной косолапости (tallipes equinovarus)

Целью лечения является восстановление и сохранение опороспособной, эластичной и нормально функционирующей стопы. Существует несколько методов лечения, однако при любом из них нередко наблюдаются рецидивы деформации, особенно у детей с нейромышечными заболеваниями.

а) Консервативное лечение идиопатической косолапости (tallipes equinovarus). Лечение следует начинать как можно раньше, в идеале в первый или второй день жизни. Лечение заключается в ручной коррекции деформации и фиксации достигнутой коррекции с помощью лейкопластырных повязок. Маму ребенка необходимо обучить технике коррекции деформации так, чтобы она могла делать это постоянно, даже не снимая повязок.

Лечение проводится под наблюдением физиотерапевта, который по мере коррекции деформации периодически меняет повязки. Если такое лечение по каким-либо причинам недоступно, то возможна фиксация стопы в положении коррекции с помощью легкой гипсовой повязки (которая накладывается поверх защитного слоя подкладочной ткани), которая размачивается и меняется каждую неделю.

Коррекция трех основных компонентов деформации выполняется в следующем порядке. В первую очередь устраняется ротационная деформация переднего отдела стопы относительно заднего: как ни странно, но для этого передний отдел стопы переводится в еще более супинированное положение, которое соответствует относительной супинации заднего отдела стопы.

Затем находящиеся в положении супинации задний и передний отделы стопы выводятся из варусного положения, коррекция выполняется относительно оси вращения, расположенной в области наружного края головки таранной кости. Наконец, устраняется эквинусная деформация путем низведения заднего отдела стопы и ее тыльного сгибания. В ряде случаев для этого может понадобиться удлинение ахиллова сухожилия (Ponsetti).

Целью описанных манипуляций является (в идеале) достижение не только коррекции деформации, но и ее гиперкоррекции. Достигнутая коррекция деформации должна быть подтверждена рентгенологически, при этом необходимо убедиться в том, что мы не перевели стопу в деформацию в виде коромысла: попытка корригировать эквинусную деформацию до исправления остальных компонентов деформации могут привести к «перелому» на уровне среднего отдела стопы.

Через 8-12 недель от начала консервативного лечения можно судить о том, поддается ли деформация коррекции. В таком случае хирург встает перед выбором, следует ли продолжать консервативное лечение или необходимо раннее оперативное лечение. Показано, что результаты такого раннего оперативного лечения ничем не лучше, чем отсроченного.

Операция в возрасте, когда ребенок начинает ходить, обладает такими преимуществами, как упрощение вмешательства за счет увеличения размеров стопы и возможность использования нагрузок, возникающих при ходьбе, для сохранения достигнутой в ходе операции коррекции.

Отсроченное оперативное лечение показано при тяжелых и ригидных деформациях, однако в менее тяжелых случаях оперировать предпочтительно в возрасте около шести месяцев; в любом случае закрытая коррекция и этапные фиксирующие повязки должны использоваться вплоть до тех пор, пока ребенок не начнет ходить.

Лечение врожденной косолапости
Врожденная эквиноварусная деформация стопы - лечение.
Первичным методом лечения является лечение консервативное, заключающее в ручной коррекции деформации и фиксации гипсовой или пластырной повязкой (а) или этапными гипсовыми повязками (б).
При недостаточной закрытой коррекции можно выполнить обычный релиз (в). Более тяжелые и рецидивирующие деформации могут потребовать более радикальных хирургических методов лечения,
например, с использованием аппарата Илизарова (г). По достижении коррекции деформации с целью профилактики рецидивов у детей грудного возраста могут применяться ботинки Денниса Брауна (д),
а в более старшем возрасте—моделированные ортезы, фиксирующие голеностопный сустав и стопу (е).

б) Оперативное лечение идиопатической косолапости (tallipes equinovarus). Задачами хирургического лечения косолапости являются (1) максимально полный релиз задействованных в формировании деформации суставов (за счет устранения контрактур капсулы, связочного аппарата и т.д.); (2) удлинение сухожилий, направленное на устранение их избыточного натяжения, препятствующего восстановлению нормального положения стопы.

Таким образом, sine qua non условием в данном случае является четкое понимание анатомических основ имеющейся деформации.

Операция выполняется с использованием расширенного заднемедиального (Turco), заднего изогнутого поперечного, расширенного кпереди с внутренней и наружной стороны, доступа («Цинцинатти» — Crawford et al.) или задненаружного доступа, используемого в сочетании с отдельным дугообразным медиальным доступом (Caroll). Ахиллово сухожилие и сухожилие задней большеберцовой мышцы удлиняются путем Z-образной тенотомии, также для адекватной коррекции эквинусной деформации заднего отдела стопы нередко необходимо рассечь заднюю капсулу голеностопного и подтаранного суставов.

В ряде случае следует обратить внимание на сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца. Затем выполняется релиз ключевого образования, удерживающего в положении ротации пяточную кость, — пяточно-малоберцовой связки. Для коррекции положения заднего отдела стопы выполняется полный релиз подтаранного сустава. С внутренней стороны выполняется релиз поверхностных волокон дельтовидной связки, тогда как глубокие ее волокна сохраняются во избежание развития нестабильности голеностопного сустава.

Коррекция деформации переднего отдела стопы выполняется путем релиза контрактур таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Межкостную связку в пазухе предплюсны необходимо сохранить, особенно у детей с гипермобильностью суставов, поскольку ее пересечение может привести к гиперкоррекции деформации. Наконец, для уменьшения выраженности полой или подошвенной деформации стопы может понадобиться релиз коротких подошвенных мышц и подошвенной фасции.

Стопа в положении достигнутой коррекции фиксируется гипсовой повязкой. Иногда с целью дополнительной стабилизации таранно-ладьевидного и подтаранного суставов возможна их трансартикулярная фиксация спицами. Спицы удаляются и иммобилизация прекращается через 6-8 недель, после чего, в зависимости от того, ходит ребенок или нет, рекомендуется ношение жестких ортопедических ботинок или индивидуально изготовленного фиксирующего голеностопный сустав и стопу ортеза.

Упражнения, направленные на растяжение мышц и связок, выполняемые до операции, продолжаются. Продолжительность периода, в течение которого осуществляется тейпиро-вание стопы и голеностопного сустава, может варьировать: ряд хирургов рекомендуют делать это до тех пор, пока ребенок не научится самостоятельно осуществлять тыльное сгибание и эверсию стопы, тогда как другие специалисты рекомендуют тейпирование в том или ином виде вплоть до полного созревания скелета.

Поздняя или рецидивная косолапость. При позднем обращении у ребенка уже нередко наблюдается выраженная деформация стопы, сопровождающаяся вторичными костными изменениями, а рецидивирующая косолапость зачастую осложняется рубцовыми изменениями тканей после ранее перенесенной операции.

В достаточно юном возрасте (4-7 лет) следует подумать о ревизионном вмешательстве, заключающемся в релизах мягких тканей с одно временным укорочением наружной колонны стопы за счет артродеза пяточно-кубовидного сустава или энуклеации кубовидной кости (операция Дилвина Эванса (Dilwyn Evans) — Evans).

Остеотомии пяточной кости (в виде наружной закрытой клиновидной остеотомии с возможным перемещением пяточного бугра кнаружи) позволяют корригировать варусную деформацию заднего отдела стопы. Некогда популярные операции по перемещению сухожилий в настоящее время имеют ограниченное применение: перемещение сухожильного лоскута из сухожилия передней большеберцовой мышцы на основание четвертой плюсневой кости позволяет сбалансировать недостаточность функции мышц-эверторов стопы, а перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы позволяет восполнить недостаточность тыльных сгибателей стопы нейрогенного характера.

Перемещение сухожилий эффективно только в случаях сохранения подвижности суставов, что довольное редкое явление у рассматриваемой группы пациентов.

Большой популярностью при сложных рецидивных и тяжелых формах деформации пользуется метод постепенной коррекции с помощью циркулярного аппарата наружной фиксации (по методике Илизарова), ранние результаты использования этого метода весьма обнадеживающие. Даже при тяжелых рубцовых изменениях мягких тканей стопы методика Илизарова позволяет добиться полной коррекции деформации, кроме того нередко стопа в процессе лечения несколько увеличивается в размере, что связывают с усилением кровообращения за счет проводимой дистракции.

Само по себе лечение с использованием аппарата Илизарова может быть достаточно болезненным и длительным, поэтому на сегодняшний день он считается методом выбора только для лечения наиболее тяжелых деформаций.

Несмотря на безупречно и успешно проведенную операцию рецидивы деформации все же случаются. При деформациях, ограничении движений и болевом синдроме в стопе в подростковом возрасте оптимальным методом хирургического лечения считают корригирующие остеотомии и артродезы суставов стопы.

Трехсуставной артродез стопы в условиях искаженной анатомии этого сегмента сопряжен с известными трудностями, однако именно он позволяет сформировать хорошую опорную, стабильную и безболезненную стопу.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Болезни коленного сустава и стопы":
  1. Причины увеличения коленного сустава и его лечение
  2. Показания и техника артроскопии коленного сустава
  3. Показания и техника реконструкции связок коленного сустава
  4. Показания и техника остеотомии коленного сустава
  5. Показания и техника артродеза коленного сустава
  6. Показания и техника эндопротезирования коленного сустава
  7. Особенности анатомии коленного сустава
  8. Причины боли в голеностопном суставе и его обследование
  9. Симптомы идиопатической косолапости (tallipes equinovarus) и ее диагностика
  10. Лечение идиопатической врожденной косолапости (tallipes equinovarus)

Ваши замечания и вопросы: