Лечение врожденого вывиха бедра (диспластического развития тазобедренного сустава)

а) Лечение врожденного вывиха бедра в первые 3-6 месяцев. Когда есть возможность выполнить УЗИ, оно проводится всем новорожденным, имеющим неблагоприятный фон или подозрение на нестабильность. Если головка во впадине, контуры хрящевых моделей нормальные, то лечение не требуется, но ребенок находится под наблюдением 3-6 месяцев. При наличии дисплазии впадины или нестабильности, тазобедренный сустав фиксируется шинками в положении сгибания и отведения.

Проводится, с заданными интервалами, повторное УЗИ до восстановления стабильности и нормальной анатомии сустава, или же принимается решение о переходе к более агрессивному лечению.

Если ультрасонография недоступна, то проще всего рассматривать всех детей с осложненным фоном и положительными тестами Ортолани и Барлова как «угрожаемых» и держать их на отводящих подушках или с двойными подгузниками первые шесть недель. В этом возрасте проводится повторное обследование. Детям со стабильным суставом лечение прекращается, но они находятся под наблюдением как минимум в течение шести месяцев.

Тем, у кого нестабильность сохраняется, проводится лечение (обычно в течение 3-6 месяцев) с помощью специальных отводящих шинок до тех пор, пока не будет достигнута стабильность сустава и рентгенологически не будет подтверждено, что вертлужная впадина формируется нормально.

В этом подходе имеются два недостатка. Во-первых, чувствительность клинических тестов недостаточно высока, чтобы можно было с уверенностью выявить все случаи заболевания (Jones). Во-вторых, суставы, нестабильные при рождении, в 80-90% случаев спонтанно стабилизируются в течение 2-3 недель.

Поэтому представляется более разумным не использовать шинки сразу после рождения за исключением случаев, когда сустав уже вывихнут. Это позволяет уменьшить небольшой, но значимый риск асептического некроза эпифиза, который возможен при любом варианте шинирования у новорожденных. Таким образом, если тазобедренный сустав может вывихиваться, но не находится постоянно в положении вывиха, ребенка оставляют без лечения, но проводят осмотр еженедельно. Если к третьей неделе сустав все еще не стабилен, то накрадываются отводящие шинки.

Если сустав вывихнут уже при первом осмотре, то его осторожно вправляют и с самого начала накладывают отводящую шинку. Сустав удерживают во вправленном положении, пока он не стабилизируется. На это может потребоваться всего несколько недель, но наиболее надежным подходом является использование тех или иных шинок до тех пор, пока рентгенологически не будет определяться хорошо сформированная крыша впадины.

Лечение врожденного вывиха бедра
ДРТС (диспластическое развитие тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра) — лечение в раннем возрасте.
(а, б) Различные виды отводящих шинок.
(в, г) Рентгенограммы в 3 и 18 месяцев, демонстрирующие результат лечения врожденный вывих бедра слева.

Иммобилизация. Шинки используются для того, чтобы удерживать бедра в положении некоторого сгибания и разведения. Крайних положений следует избегать, и шинки не должны препятствовать некоторой подвижности в суставах. Шинка Фон-Розена—Н-образная эластичная шинка, преимуществом которой является простота наложения (недостаток — ее так же легко снять). Стремена Павлика сложнее наложить, но они обеспечивают пациенту большую свободу движений и при этом удерживают конечности в должном положении. Тремя «золотыми» правилами шинирования являются:
1. Перед наложением шинок сустав должен быть должным образом вправлен.
2. Необходимо избегать иммобилизации в крайних положениях.
3. В суставах должна быть сохранена подвижность. Если шинка накладывается в положении вывиха или подвывиха, имеется риск нарушения развития задней стенки вертлужной впадины, что может вызвать, в дальнейшем, значительные трудности при необходимости ее реконструкции. Подобной ситуации следует избегать. Если сустав не удается вправить, то от применения шинок надо отказаться в пользу выполнения, в более поздние сроки, закрытого или открытого вправления.

Динамическое наблюдение. Какая бы тактика лечения ни была выбрана, динамическое наблюдение продолжается, пока ребенок не начнет ходить. Иногда, не смотря на самое тщательное лечение, позднее могут появиться какие-то признаки дисплазии вертлужной впадины.

б) Лечение сохраняющегося вывиха бедра в 6-18 месяцев. Если, после начатого в ранние сроки лечения, полного вправления не наступает, или, если ребенок попадает под наблюдение в поздние сроки, с пропущенным вывихом, то необходимо его вправить — в идеале закрыто, при необходимости — хирургически, и удерживать сустав во вправленном положении, пока не доразовьется вертлужная впадина.

Закрытое вправление. Закрытое вправление можно выполнять после трех месяцев, под общей анестезией и с использованием артрографии для подтверждения полноценного вправления. Для минимизации риска аваскулярного некроза, вправление должно проводиться осторожно, перед ним можно применить постепенное вытяжение за обе ноги.

При невозможности добиться вправления с восстановлением конгруэнтности в суставе, от этого метода необходимо отказаться в пользу открытого вправления в возрасте примерно одного года. Положение отведения, в котором в дальнейшем осуществляется иммобилизация, должно, с одной стороны, обеспечить стабильность, а с другой — быть безопасным. Закрытая тенотомия приводящих мышц позволяет увеличить отведение и уменьшить его риски.

Иммобилизация. После достигнутого концентрического вправления иммобилизация сустава осуществляется кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания 60°, отведения 40° и внутренней ротации 20°. Через шесть недель повязка меняется и стабильность сустава проверяется под общей анестезией. Если положение головки в суставе и его стабильность удовлетворительные, то кокситная повязка накладывается еще на шесть недель.

После снятия повязки сустав либо оставляется вообще без иммобилизации, либо фиксируется отводящей шинкой на срок до шести месяцев в зависимости от степени доразвития впадины по данным рентгенографии.

Оперативное лечение. Если, на любом этапе, добиться вправления с восстановлением конгруэнтности в суставе не удалось, то показано открытое вправление. Отделяется сухожилие подвздошной мышцы, иссекаются ткани, препятствующие вправлению (перетянутая капсула и утолщенная круглая связка) и выполняется вправление. Оно обычно стабильно при сгибании 60°, отведении 40° и внутренней ротации 20°. Иммобилизация осуществляется кокситной гипсовой повязкой в вышеописанном положении.

Если стабильное вправление достигается только при выраженной внутренней ротации в суставе, то выполняется корригирующая подвертельная остеотомия, либо в ходе открытого вправления, либо через шесть недель после него. В младшем возрасте это, как правило, обеспечивает хороший результат.

Операция при врожденном вывихе бедра
Врожденный вывих бедра — хирургическое лечение.
(а) Через шесть недель после открытого вправления, сустав стабилен только в положении внутренней ротации.
(б) Выполнена деротационная остеотомия. (в) После открытого вправления, покрытие головки недостаточное.
(г) Остеотомия безымянной кости. (д, е) Рентгенограммы после остеотомии безымянной кости слева по Солтеру.

в) Лечение сохраняющегося вывиха тазобедренного сустава в 18 месяцев - 4 года. В более старшем возрасте эффективность закрытого вправления снижается. Многие хирурги сразу переходят к артрографии и открытому вправлению.

Вытяжение. Даже если закрытое вправление не удалось, то вытяжение (при необходимости в сочетании с тенотомией подвздошной и приводящих мышц) может помочь расслабить ткани и низвести головку до уровня вертлужной впадины.

Артрография. Артрограмма в этой стадии позволяет прояснить характер анатомических изменений в суставе и установить, имеет ли место ввернутый во впадину лимбус или выраженная ее дисплазия.

Операция. Капсула сустава вскрывается по передней поверхности. Иссекается перетяжка капсулы и все другие образования, препятствующие вправлению, в том числе гипертрофированная круглая связка головки и поперечная связка впадины. Головка бедра вправляется во впадину. Обычно требуется деротационная остеотомия бедра с фиксацией пластинкой и винтами. Одновременно можно выполнить, на 1 см, резекцию дистального фрагмента для того, чтобы уменьшить компрессию в суставе (Klisic, Jankovic).

Если имеется выраженная дисплазия вертлужной впадины, то может потребоваться один из вариантов ацетабулопластики — либо перикапсулярная реконструкция крыши впадины (операция Пембертона), либо остеотомия безымянной кости по Солтеру, при которой осуществляется перемещение всей безымянной кости и впадины.

Иммобилизация. После операции сустав фиксируется гипсовой повязкой со спинкой на три месяца, затем иммобилизация прекращается и начинается восстановление движений. До полного формирования костей проводятся регулярные клинические и рентгенологические обследования.

д) Лечение вывиха бедра у детей старше 4-х лет. С возрастом сложности при вправлении и стабилизации сустава увеличиваются. Тем не менее, у детей 4-8 лет, особенно при одностороннем вывихе, все равно стоит попытаться вправить вывих, поскольку по данным литературы частота развития аваскулярных некрозов головки и тугоподвижности в суставе превышает 25%. Принципы лечения аналогичны только что описанным.

При одностороннем вывихе у детей старше восьми лет в суставе часто сохраняется хорошая подвижность при незначительном болевом синдроме, что оправдывает отказ от вмешательства, хотя при этом ребенок должен смириться с выраженным нарушением походки. Если предпринимается попытка оперативного лечения, то оно должно включать открытое вправление и реконструкцию вертлужной впадины. Такие вмешательства лучше выполнять в специализированных центрах.

При двустороннем вывихе деформация и переваливающаяся походка симметричны и поэтому не так заметны. Риск оперативного вмешательства также повышен, так как неудовлетворительный результат с одной стороны превращает деформацию в асимметричную. Поэтому в подобных случаях большинство хирургов не проводят оперативное лечение у детей старше шести лет за исключением, когда имеются боли и деформация необычно выражена. Без операции пациент ходит вперевалку, но может, как ни удивительно, не предъявлять жалоб.

Эндопротезирование врожденного вывиха бедра
Не леченый врожденный вывих бедра.
(а) У этой пациентки 35 лет имелось укорочение конечности, боли в спине и резкая хромота.
(б) После эндопротезирования она стала практически здоровой.

д) Осложнения вправления врожденного вывиха бедра у детей. Безуспешное вправление. Множественные безуспешные попытки вправления могут быть хуже, чем отсутствие лечения вообще. Впадина остается недоразвитой, головка может быть деформированной, шейка часто повернута кпереди, капсула утолщена, плотно прилежит и сращена с костью. Важно выяснить, почему вправление не удалось: является ли вывих проявлением генерализованного поражения или нейро-мышечного заболевания, сопровождающегося мышечным дисбалансом. Принципы лечения детей старше восьми лет те же, что рассматривались выше.

Аваскулярный некроз. Осложнением, вызывающим наибольшие опасения при лечении, является ишемия незрелой головки бедра. Она может возникнуть в любом возрасте и на любом этапе лечения, и, вероятно, связана с травмой сосудов/нарушением кровотока, обусловленным форсированным вправлением и фиксацией бедра в положении отведения. Изменения варьируют в широком диапазоне — в легких случаях они ограничиваются ядром оссификации, которое при рентгенографии выглядит слегка деформированным и неоднородным. Хрящевой эпифиз сохраняет нормальную форму, рост его не страдает. Через 12-24 месяца рентгенологическая картина нормализуется.

В более тяжелых случаях страдают эпифизарная и физарная зоны роста. Ядро оссификации выглядит фрагментированным, эпифиз, в большей или меньшей степени, деформирован. Изменения в метафизе приводят к укорочению и деформации шейки бедра.

Профилактика — лучшее лечение. Форсированное вправление недопустимо. Вытяжение должно проводиться осторожно и в среднем положении. Необходимо избегать положения максимального отведения. Перед вправлением необходимо выполнить релиз мягких тканей (тенотомию приводящих мышц). Если сохраняются затруднений при закрытом вправлении, то лучше выполнить открытое вправление.

Если некроз уже развился, то эффективных методов лечения не существует, кроме прекращения манипуляций и нагрузки до выздоровления эпифиза. В легких случаях остаточной деформации не будет, в худшем случае деформацию шейки можно корригировать путем остеотомии. В тяжелых случаях исходом может быть уплощение и грибовидная деформация головки бедра, укорочение шейки, возможно в сочетании с варусной ее деформацией, дисплазией впадины и развитием инконгруентности в суставе. Может потребоваться хирургическая коррекция деформации бедра и остеотомия таза для того, чтобы углубить впадину и изменить ее пространственное положение.

е) Лечение сохраняющегося вывиха бедра у взрослых. У взрослых, которые на протяжении многих лет не имели особых проблем, к 30-40 годам могут появиться жалобы, связанные с не вправленным врожденным вывихом бедра. Они все больше устают при ходьбе, часто появляются боли в спине. При двустороннем вывихе у женщин, из-за ограничения разведения, может нарушаться половая жизнь. Функциональные нарушения могут быть достаточно выраженными, чтобы оправдать эндопротезирование сустава.

Операция сложная и должна выполняться только хирургами, имеющими опыт в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава. Головка бедра располагается над впадиной, которая мелкая или полностью облитерирована. В этом месте необходимо сформировать новую впадину. Станка таза обычно тонкая, и может потребоваться сформировать крышу с использованием костных трансплантатов.

Врожденный вывих бедра
Врожденный подвывих бедра.
(а) Основной клинический симптом, ограничение отведения. (б) Рентгенограммы в детском возрасте.
(в) Рентгенограммы в подростковом возрасте. (г) Дегенеративные изменения у взрослого молодого возраста.

- Читать далее "Симптомы дисплазии вертлужной впадины с подвывихом бедра и его лечение"

Оглавление темы "Болезни тазобедренного сустава":
  1. Особенности анатомии позвоночника
  2. Причины боли в тазобедренном суставе и его обследование
  3. Причины врожденого вывиха тазобедренного сустава и его диагностика
  4. Лечение врожденого вывиха бедра (диспластического развития тазобедренного сустава)
  5. Симптомы дисплазии вертлужной впадины с подвывихом бедра и его лечение
  6. Симптомы приобретенного вывиха тазобедренного сустава и его лечение
  7. Причины ходьбы со стопами обращенными внутрь, наружу и необходимость ее лечения
  8. Симптомы протрузии вертлужной впадины - таза Отто
  9. Симптомы варусной деформации шейки бедра (coxa vara) и ее лечение
  10. Симптомы врожденной гипоплазии бедра и его лечение