Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение

Острые грыжи дисков (протрузии, разрывы) встречаются гораздо реже, чем хроническое их дегенеративное поражение, однако клиническая картина их отличается гораздо более значительной выраженностью симптоматики. Наиболее вероятной причиной развития грыж является физическая нагрузка (сочетание сгибания и компрессии позвоночника), однако даже в сегментах L4/5 и L5/S1 (т.е. в сегментах, испытывающих наибольшую нагрузку) вероятность формирования разрыва при нормальных гидрофильных свойствах диска очень низка. «Протрузия» представляет собой выпячивание диска кзади при сохранении целостности наружных отделов фиброзного кольца.

При разрыве вещество диска выходит наружу («выпадение»), обычно по ту или иную сторону задней продольной связки. При полных разрывах пульпозное ядро может секвестрироваться и свободно располагаться в полости позвоночного канала или выходить в межпозвонковое отверстие (секвестрация).

Крупные центральные разрывы диска могут быть причиной развития компрессии конского хвоста. При задненаружных разрывах происходит компрессия нервного корешка проксимальней точки его выхода из межпозвонкового отверстия: так, грыжа диска L4/5 приводит к компрессии корешка L5, а грыжа диска L5/S1 — корешка S1. В ряде случаев усилению выраженности симптомов способствует развивающийся в зоне разрыва местный воспалительный процесс.

Источником острого болевого синдрома при развитии грыжи диска возможно являются наиболее наружные слои фиброзного кольца и натяжение или разрыв задней продольной связки. Если протрузия диска локализуется только с одной стороны, то она может быть причиной ирритации дуральной воронки, окружающей соответствующий нервный корешок, и боли в области ягодицы, задней поверхности бедра и голени (ишиас). Компрессия собственно корешка вызывает парестезии и/или онемение в области соответствующего дерматома, а также слабость и снижение рефлексов от мышц, иннервируемых эти корешком.

а) Симптомы и клиника. Острая протрузия межпозвонкового диска может развиваться в любом возрасте, однако в очень молодом или очень пожилом возрасте это состояние наблюдается нечасто. Пациенты обычно взрослые люди нормального телосложения в возрасте 20-45 лет. Первым симптомом обычно является острая боль, возникающая в момент подъема тяжести или наклона вперед и ограничивающая разгибание позвоночника. Боль либо сразу, либо 1-2 дня спустя начинает иррадиировать в ягодицу и нижнюю конечность (ишиас).

Боль в спине и ишиалгический болевой синдром усиливаются при кашле или физическом напряжении. Позднее могут присоединиться парестезии и онемение в области нижней конечности или стопы, иногда слабость мышц. Сдавление конского хвоста наблюдается редко, однако может стать причиной развития тазовых нарушений и снижения чувствительности в области промежности.

Осанка пациента обычно меняется — пациент принимает позу с наклоном в одну из сторон («ишиалгический сколиоз»). Коленный сустав на больной стороне иногда чуть согнут, что позволяет снизить натяжение седалищного нерва, а разгибание коленного сустава приводит к еще большему наклону позвоночника в сторону.

Движения позвоночника ограничены во всех направлениях, при наклоне вперед боковое сгибание позвоночника может усиливаться.

Поражения межпозвоночных дисков
Поражение дисков — патоморфология.
Снизу вверх: патологическое повышение внутридискового давления приводит к расслоению и пролабированию фиброзного кольца;
в задних отделах фиброзного кольца может формироваться разрыв, через который вещество диска может выпадать в позвоночный канал;
при хроническом дегенеративном поражении диска (наиболее нижние сегменты) высота диска снижается, возни кает дислокация фасеток дугоотростчатых суставов друг относительно друга,
что является причиной развития дегенеративного поражения и этих суставов.

Нередко отмечаются болезненность при пальпации по средней линии на уровне нижней части спины и спазм паравертебральных мышц. Подъем выпрямленной ноги на стороне поражения болезненно ограничен, а тыльное сгибание стопы и натяжение наружного подколенного нерва могут усиливать болевой синдром. Иногда подъем выпрямленной противоположной ноги может усиливать натяжение седалищного нерва и болевой синдром на стороне поражения («перекрестное натяжение седалищного нерва»).

При протрузии диска на уровне верхнепоясничного или среднепоясничного отдела позвоночника могут наблюдаться симптомы натяжения бедренного нерва.

При неврологическом обследовании могут выявляться мышечная слабость (а затем и быстрая утомляемость мышц), снижение рефлексов и чувствительности на соответствующем уровне. Поражение корешка L5 приводит к снижению силы сгибания коленного сустава и разгибания первого пальца стопы, а также нарушению чувствительности на наружной поверхности голени и тыле стопы.

Для компрессии корешка L5 характерны нормальные коленные рефлексы и рефлексы с голеностопного сустава. Более того, коленный рефлекс может быть даже повышенным из-за слабости мышц-антагонистов (иннервируемых корешком L5). Поражение корешка S1 приводит к снижению силы подошвенного сгибания и эверсии стопы, снижению рефлекса с ахиллова сухожилия и снижению чувствительности по наружному краю стопы. Иногда грыжа диска L4/5 вызывает одновременную компрессию корешков L5 и S1. Компрессия конского хвоста является причиной задержки мочи и снижения чувствительности в области крестца.

Особенности синдроме конского хвоста:
1. Недержание мочи и кала
2. Снижение чувствительности в промежности
3. Двусторонняя ишиалгия
4. Слабость в нижних конечностях
5. Перекрестные симптомы натяжения
Важно: показано неотложное обследование пациента и при выявлении массивной центральной протрузии диска — неотложное хирургическое лечение.

Межпозвоночные диски
Межпозвонковые диски поясничного отдела позвоночника — клинические признаки.
(а) Осанка пациента характеризуется наклоном или сдвигом позвоночника в сторону.
(б) Если протрузия диска располагается внутри от корешка, то отмечается наклон позвоночника в больную сторону (что позволяет уменьшить давление на корешок),
при крайне-боковой протрузии (нижележащий уровень) отмечается наклон позвоночника в противоположную сторону.

б) Лучевая диагностика. Ценность рентгенологического исследования заключается не столько в возможности диагностировать патологию диска, сколько в исключении возможной костной патологии. После нескольких приступов описанной выше симптоматики могут отмечаться снижение высоты соответствующего дискового пространства и появление небольших остеофитов.

Миелография (радикулография) с использованием иопамидола (ниопам) является довольно надежной методикой, позволяющей выявить оттеснение корешка имеющейся грыжей межпозвонкового диска, локализовать подобные изменения, а также исключить наличие интрадуральных новообразований. Однако данная методика сопряжена с высоким риском развития побочных эффектов, например головной боли (более 30% случаев), тошноты и головокружения. Миелография не позволяет выявить крайние боковые протрузии дисков (расположенные кнаружи от межпозвонкового отверстия), поэтому при соответствующем подозрении показаны КТ или МРТ.

КТ и МРТ по сравнению с миелографией являются более надежными диагностическими методиками, которые кроме всего прочего лишены характерных для миелографии недостатков. На сегодняшний день они является общепринятыми методами обследования позвоночника.

в) Дифференциальный диагноз. При классической клинической картине грыжи диска вряд ли возможен неправильный диагноз, однако при повторных приступах и постепенном развитии спондилеза позвоночника симптомы зачастую становятся нетипичными. Существует два диагностических алгоритма:

• Боль в нижней конечности не всегда является ишиалгией вследствие компрессии корешка. Иногда это отраженная боль, наблюдающаяся при других заболеваниях позвоночника.

• Грыжи дисков в большинстве случаев локализуются на двух уровнях, при симптомах на нескольких уровнях одновременно следует подозревать сдавление конского хвоста (см. врезку) или неврологическое заболевание.

Заболевания воспалительной природы, например инфекции или анкилозирующий спондилит, сопровождаются выраженным ограничением движений позвоночника, повышением СОЭ и эрозивными изменениями на рентгенограммах.

Опухоли позвоночника характеризуются выраженным болевым синдромом, спазмом паравертебральных мышц и ночными болями. При метастатическом поражении отмечается общее недомогание, повышение СОЭ, на рентгенограммах можно выявить деструктивные или склеротические изменения позвонков.

Нейрогенные опухоли, например нейрофиброма конского хвоста, могут быть причиной «ишиалгического» болевого синдрома, однако боль при этом носит постоянный характер. Современные лучевые методы диагностики позволяют подтвердить диагноз.

Грыжа межпозвоночных дисков
Грыжа диска—лучевая диагностика.
(а) Радикулограмма—признаком протрузии межпозвонкового диска является дефект наполнения контраста (стрелка).
(б) На данном КТ-срезе имеется протрузия диска, полностью перекрывающая просвет межпозвонкового отверстия.
(в) МРТ, аксиальный скан—взаимоотношение между грыжей диска, дуральным мешком и межпозвонковым отверстием.

г) Лечение грыжи межпозвоночного диска. Местное согревание и использование анальгетиков может принести облегчение, лечебная физкультура позволяет укрепить ослабленные мышцы, однако существует лишь три подходящих способа лечения собственно протрузии диска — покой, вправление или удаление, после которых начинается реабилитация.

Покой. При остром приступе заболевания пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим, при этом коленным и тазобедренным суставам придается положение легкого сгибания. Эффективно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Вправление. Строгий постельный режим и вытяжение позвоночника в течение двух недель позволяют уменьшить величину грыжевого выпячивания диска. Если по истечении этого периода клиника сохраняется, возможно эпидуральное введение глюкокортикоидов с местными анестетиками.

Хемонуклеолиз — растворение пульпозного ядра диска путем чрескожного введения в него протеолитического фермента (химопапаина) — в теории должно способствовать значительному уменьшению величины протрузии диска. Однако в ряде контролируемых исследований было показано, что этот метод менее эффективен (и потенциально более опасен) по сравнению с хирургическим удалением вещества диска (Ejeskar et al.).

Удаление. Показаниями к оперативному лечению являются (1) синдром сдавления конского хвоста — это неотложное показание, (2) усугубление неврологического дефицита несмотря на проводимое консервативное лечение, (3) сохраняющиеся болевой синдром и симптомы натяжения седалищного нерва (особенно наличие перекрестного натяжения) на протяжении 2-3 недель консервативного лечения. Перед операцией факт наличия грыжи диска и уровень ее расположения должны быть подтверждены данными КТ, МРТ или миелографии. Операция при отсутствии четкого диагноза обычно не позволяет добиться ожидаемого результата. Наиболее широко распространенными методиками хирургического лечения являются ляминотомия и микродискэктомия.

Ляминотомия в настоящее время считается более предпочтительной методикой по сравнению с ранее широко применявшейся и более травматичной ляминэктомией. Операция заключается в иссечении на нужном уровне и с заинтересованной стороны желтой связки, а при необходимости и края дуги позвонка и медиальной трети дугоотростчатого сустава. После этого дуральный мешок и корешок аккуратно сдвигаются кнутри и обнажается гороховидная протрузия, грыжевое выпячивание диска и секвестр диска. Если наружный слой фиброзного кольца оказывается интактным, то он рассекается и кашицеобразное вещество диска постепенно удалятся с помощью питуитарного зажима.

Ход корешка прослеживается вплоть до его выхода из межпозвонкового отверстия для исключения каких бы то ни было других патологических изменений.

Крайние боковые грыжи диска из стандартного интерляминарного доступа обнажить без разрушения дугоотростчатого сустава весьма нелегко. В таких случаях может быть показано применение межпоперечного доступа.

Основным интраоперационным осложнением является кровотечение из эпидуральных вен. Выраженность подобного кровотечения можно уменьшить или даже предотвратить, оперируя пациента в положении на боку или в коленно-локтевом положении, что позволит уменьшить давление в брюшной полости и, соответственно, в эпидуральных венах тоже. Основным послеоперационным осложнением является инфекционный дисцит, который, к счастью, встречается очень редко. Рецидивирующие грыжи диска с клиникой ишиалгии встречаются намного чаще и могут потребовать ревизионного декомпрессивного вмешательства.

Микродискэктомия по сути своей аналогична стандартной декомпрессивной операции из заднего доступа за тем лишь исключением, что в этом случае используется ограниченный доступ, а операция выполняется с использованием микроскопа.

По сравнению с обычными операциями выраженность болевого синдрома и длительность пребывания пациентов в стационаре после микродискэктомии существенно меньше, однако и она не лишена недостатков, в частности в ходе этой операции необходим тщательный рентгенологический контроль выбранного уровня вмешательства, возникшее интраоперационное кровотечение порой бывает очень трудно остановить, длительность «освоения» данной методики достаточно высока и в неопытных руках могут возникнуть такие осложнения, как повреждение твердой мозговой оболочки, перерастяжение нервного корешка или неправильный выбор уровня вмешательства. Операция характеризуется несколько более высоким риском развития инфекционных дисцитов, поэтому рекомендуется антибиотикопрофилактика.

Реабилитация. В период восстановления после перенесенной грыжи межпозвонкового диска или дискэктомии пациентов обучают самостоятельному проведению изометрических упражнений и некоторым навыкам повседневной активности, в частности тому, как следует ложиться, садиться, наклоняться, поднимать тяжелые предметы с минимальной нагрузкой на заинтересованный уровень позвоночника. В идеале эти мероприятия должны быть частью образовательной программы в специальной «школе боли в спине» (Zachrisson).

Постоянная боль в спине и ишиалгия после операции. Сохраняющиеся после операции жалобы на боль могут быть связаны с (1) наличием в полости позвоночного остатков вещества диска, (2) протрузией диска на другом уровне, (3) сдавлением корешка гипертрофированными элементами дугоотростчатого сустава или сужением бокового кармана позвоночного канала («стеноз неврального канала»).

После тщательного дообследования любое их этих состояний может стать показанием к повторному оперативному вмешательству, однако эффективность подобных операций не так высока, а третьих и четвертых по счету — и того меньше.

- Читать далее "Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение"

Оглавление темы "Заболевания позвоночника":
  1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
  2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
  3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
  4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
  5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
  6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
  7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
  8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
  9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
  10. Методы обследования пациента с болью в спине

Ваши замечания и вопросы: