Методы обследования пациента с болью в спине

Хроническая боль в спине является настолько частой причиной ограничения повседневной активности человека, что она уже сама по себе практически стала нозологической единицей. Ниже представлен примерный диагностический подход, позволяющий поставить более точный диагноз.

Тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента позволяют выделить один из пяти вариантов болевого синдрома:

1. Транзиторная боль в спине, возникающая после физической нагрузки. Это наиболее простой вариант, представляющий собой боль напряжения, проходящую после короткого периода отдыха, по истечении которого назначаются физические упражнения с постепенно нарастающей интенсивностью. Наиболее предрасположенными к развитию подобного болевого синдрома считаются лица с кифозом грудного отдела позвоночника (независимо от его причины) или фиксированной сгибательной контрактурой тазобедренного сустава, поскольку при данных деформациях развивается компенсаторный гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Внезапно развивающаяся острая боль в спине и ишиалгия. У молодых пациентов (младше 20 лет) в подобной ситуации необходимо исключить инфекцию и спондилолистез — и то, и другое состояние обладают характерными рентгенологическими признаками. У пациентов в возрасте 20-40 лет наиболее вероятным диагнозом будет острая протрузия межпозвонкового диска.

При этом характерными диагностическими признаками будут:
(1) подъем тяжестей в анамнезе,
(2) четкие признаки натяжения седалищного нерва,
(3) неврологическая симптоматика.

У пожилых пациентов причиной подобного болевого синдрома может быть компрессионный перелом позвонка на фоне остеопороза, однако также необходимо исключать метастатическое поражение и миеломную болезнь.

Симптомы натяжения седалищного нерва
Симптомы натяжения седалищного нерва.
(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,
коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),
при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.
(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.
(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.
В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.
После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).

3. Боль в нижней части спины перемежающегося характера, возникающая после физического напряжения. Пациенты практически любого возраста могут предъявлять жалобы на перемежающуюся боль в спине, возникающую после физической нагрузки или подъема тяжестей и проходящую в покое.

Признаки протрузии диска отсутствуют, однако в анамнезе у пациентов может быть острый ишиалгический болевой синдром. На ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование может не выявить какой-либо патологии, однако в последующем у пациентов старше 50 лет могут появиться признаки спондилеза поясничного отдела позвоночника и дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов. Такие пациенты нуждаются в тщательном клиническом обследовании, целями которого являются
(1) выявление любых признаков сегментарной нестабильности или дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов,
(2) определение, насколько найденные признаки могут быть причиной имеющихся жалоб пациента или их можно считать случайными.

В ходе диагностического поиска и применения соответствующих лабораторных и инструментальных методов диагностики необходимо исключить такие состояния, как анкилозирующий спондилит, хроническая инфекция, миеломатоз и другие заболевания костей.

4. Боль в спине и перемежающаяся хромота. Подобные жалобы обычно встречаются у пациентов старше 50 лет, имеющих, как правило, длительный анамнез проблем с позвоночником. Диагноз стеноз позвоночного канала должен быть подтвержден данными КТ и/или МРТ.

5. Локализованная выраженная и постоянная боль. Болевой синдром позволяет предположить наличие локального поражения, например компрессионного перелома, болезни Педжета, опухоли или инфекции. Остеопороз позвоночника у мужчин среднего возраста считается патологией и требует проведения полноценного обследования, призванного исключить такие первичные заболевания, как множественная миелома, карциноматоз, гипертиреоз, недостаточность функции половых желез, алкоголизм или длительный прием глюкокортикоидов.

6. Хроническая боль в спине. Пациенты с хронической болью в спине нередко отчаиваются в связи с отсутствием возможности найти подходящее средство, позволяющее облегчить их состояние, или установить диагноз, который бы устроил всех. Зачастую у таких пациентов наблюдаются аффективные и психосоматические расстройства, которые в последующем могут даже выступать на первый план. Подобное «обусловленное болезнью поведение» пациентов становиться самоподдерживающимся и самооправдывающим.

Нередко оно сопровождается «неорганическими» (непропорциональными истинной картине) клиническими симптомами (Waddell et al.), например такими, как
(1) боль и болезненность при пальпации разной степени выраженности и различной, порой весьма причудливой, локализации;
(2) боль, возникающая при довольно незначительной нагрузке, например вертикальной нагрузке на позвоночник или пассивной ротации туловища;
(3) вариабельность ощущений при различных клинических пробах, например при подъеме выпрямленной ноги, и одновременном переключении внимания пациента;
(4) чувствительные и/или двигательные нарушения, не соответствующие никаким известным анатомическим и патофизиологическим типам;
(5) определенная реакция на клиническое обследование (дрожь, потливость, гипервентиляция, неспособность двинуться, желание упасть и показное стремление отдернуть ту или иную часть тела), которая обычно сопровождается громкими стонами и восклицаниями по поводу испытываемых дискомфортных ощущений.

При такой клинике хирургическая операция, скорее всего, будет обречена на неудачу, им показано достаточно длительное лечение, включающее психотерапию, в условиях специальной клиники лечения боли, куда пациентов следует направлять только после исключения возможной органической патологии.

Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала.
(а) Форма позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника варьирует от овальной (с большой вместимостью) до формы трилистника (с узкими боковыми карманами).
Дальнейшее сужение уже и без того узкого канала может стать причиной ишемической нейропатии и перемежающейся хромоты позвоночного генеза.
(б, в) На миелограммах видно значительное сужение колонны рентгенконтрастного вещества на уровне стеноза.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Заболевания позвоночника":
  1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
  2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
  3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
  4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
  5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
  6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
  7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
  8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
  9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
  10. Методы обследования пациента с болью в спине

Ваши замечания и вопросы: