Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение

«Спондилолистез» представляет собой смещение одного позвонка кпереди относительно другого. Подобная патология практически всегда локализуется в области L4/5 или L5/S1 сегментов. Нормальные межпозвонковые диски, дуги позвонка и дугоотростчатые суставы представляют собой закрытую систему, которая предотвращает смещение одного позвонка кпереди относительно другого. Смещение (или соскальзывание) возникает только, когда этот механизм начинает работать неправильно.

а) Классификация спондилолистеза. Предложено несколько классификаций спондилолистеза. В целом можно выделить шесть типов этого заболевания:

1. Диспластический (20%). Этот спондилолистез обусловлен врожденными дефектами развития верхних суставных отростков крестца, что приводит к медленному, но неотвратимому соскальзыванию пятого поясничного позвонка вперед, смещение его порой бывает весьма значительным. Нередко данное состояние сочетается с другими аномалиями развития (обычно spina bifida).

2. Литический или истмический (50%). При этом наиболее распространенном типе спондилолистеза имеют место дефекты в межсуставной части дуги позвонка (спондилолиз) либо повторные переломы в этой зоне, которые могут приводить к ее удлинению. Дефект (наблюдаемый примерно у 5% людей) обычно сохраняется до возраста семи лет, тогда как собственно листез может развиться только спустя несколько лет (Eisenstein, Fredrickson et al.).

В подобных случаях нельзя исключить и наследственный фактор, поскольку случаи спондилолистеза нередко носят семейный характер, а также встречаются несколько чаще у людей определенной расы, в частности у эскимосов. Частота этого заболевания увеличивается по мере взросления, достигая максимума в подростковом возрасте, хотя клинические признаки в виде болевого синдрома могут проявиться только в среднем возрасте. Приобретенный спондилолистез является следствием, как правило, несросшегося стрессового перелома.

Подобное состояние чаще, чем обычно, наблюдается у лиц, деятельность которых связана с избыточной нагрузкой на позвоночник (например,у гимнастов и тяжелоатлетов).

3. Дегенеративный (25%). Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков могут способствовать дислокации позвонка кпереди (практически всегда подобное состояние наблюдается на уровне L4/5 и в основном у женщин среднего возраста) даже несмотря на интактные дужки позвонка. Многие из этих пациентов страдают полиостеоартрозом и пирофосфатной кристаллической артропатией.

4. Посттравматический. Переломы иногда могут приводит к дестабилизации поясничного отдела позвоночника.

5. Патологический. Деструктивные изменения позвоночника (например, при туберкулезе или опухолевом поражении) могут приводить к дислокации позвонка.

6. Послеоперационный (ятрогенный). Иногда иссечение значительной части стабилизирующих костных образований при декомпрессивных операциях на позвоночнике приводит к развитию прогрессирующего спондилолистеза.

Спондилолистез
Спондилолистез — клинические признаки.
Поперечные складки на пояснице, наклон таза вперед, уплощение поясничного отдела позвоночника.

б) Патологическая анатомия. При наиболее распространенном литическом типе спондилолистеза наблюдается нарушение непрерывности межсуставной части дуги позвонка подобно тому, как это происходит при несрастании перелома (спондилолиз), таким образом задняя дуга позвонка утрачивает связь с его телом, зона дефекта обычно заполняется фиброзной тканью.

При нагрузке у тела позвонка и верхних суставных отростков, расположенных непосредственно кпереди от дефекта, появляется возможность смещаться вперед, увлекая за собой весь располагающийся выше отдел позвоночника (спондилолистез); изолированный от тела задний отдел дуги позвонка сохраняет нормальные взаимоотношения с нижележащими суставными отростками. Если дефект дуги отсутствует, то может наблюдаться удлинение межсуставной части дуги или изменение анатомии дугоотростчатых суставов.

Степень дислокации позвонка измеряется по отношению к соседним позвонкам и обычно выражается в процентах.

При дислокации позвонка может наблюдаться сдавление дурального мешка, конского хвоста или корешков спинного мозга, компрессия последних может также развиваться за счет сужения межпозвонковых отверстий. Нередко наблюдаются и протрузии межпозвонковых дисков.

в) Симптомы и клиника смещения позвонка. Спондилолистез и даже сформировавшийся спондилолистез могут выявляться случайно в ходе рутинного рентгенологического исследования.

У детей данная патология обычно протекает безболезненно, однако родители могут обращать внимание на избыточно выступающий живот или своеобразную осанку ребенка. У подростков и взрослых основной жалобой является боль в спине, обычно она непостоянная, возникает, как правило, при физической нагрузке или после нее. Может отмечаться ишиалгический болевой синдром в обеих нижних конечностях.

Пациентами старше 50 лет обычно являются женщины, заболевание у них носит дегенеративный характер. Они всегда предъявляют жалобы на боль в спине, иногда ишиалгические боли, у некоторых из них описанные жалобы связаны с развитием стеноза позвоночного канала.

В ходе осмотра отмечается необычное уплощение ягодиц, крестец выглядит смещенным до уровня талии, в поясничных областях появляются поперечные кожные складки. Поясничный отдел позвоночника относительно крестца выглядит плоским и укороченным. Иногда отмечается сколиоз.

При пальпации вдоль линии остистых отростков нередко можно отметить наличие «ступеньки». Движения в поясничном отделе позвоночника в молодом возрасте, как правило, не ограничены, однако может наблюдаться избыточное натяжение сухожилий задней группы мышц бедра; при дегенеративной природе заболевания подвижность позвоночника обычно снижена.

Рентгенография при спондилолистезе
Спондилолистез — рентгенография:
(а) Нарушение непрерывности межсуставной части дуги L5 позвонка, способствующее дислокации тела позвонка кпереди.
В данном случае дефект хорошо виден на рентгенограмме в боковой проекции, однако обычно он лучше визуализируется на рентгенограммах в косых проекциях (б).
При дегенеративном спондилолистезе дефект дуги позвонка отсутствует—причиной дислокации позвонка является дегенерация межпозвонкового диска и эрозии дугоотростчатых суставов (в).
Патология обычно наблюдается на уровне L4/5 сегмента.

г) Рентгенография позвоночника. На рентгенограммах в боковой проекции отмечается смещение позвоночного столба кпереди относительно стабильного нижележащего позвонка, удлинение дуги позвонка и дефекты суставных отростков на уровне поражения. Дефекты межсуставной части дуги позвонка лучше видны на рентгенограммах в косых проекциях. В сомнительных случаях эффективна КТ на томографе с наклонным гентри.

д) Прогноз. Диспластический спондилолистез проявляется в раннем возрасте и порой достигает значительной выраженности, что сопряжено с высоким риском развития неврологический осложнений.

Литический (истмический) спондилолистез со степенью дислокации менее 10% по завершении созревания скелета не прогрессирует, однако может предрасполагать к развитию других проблем с позвоночником в будущем. При отсутствии болевого синдрома он не является противопоказанием к занятию тяжелым трудом (Wiltse et al.). При дислокации более 25% высок риск развития болевого синдрома в будущем.

Дегенеративный спондилолистез редко встречается в возрасте младше 50 лет, прогрессирует медленно, дислокация редко превышает 30%.

е) Лечение смещения позвонков - спондилолистеза. Консервативное лечение, аналогичное лечению других причин болевого синдрома в спине, является лечением выбора у большинства пациентов.

Оперативное лечение показано:
(1) при значительной выраженности симптоматики и ограничении трудоспособности и активности пациента,
(2) при дислокации позвонка более 50% и дальнейшем ее прогрессировании,
(3) при развитии неврологического дефицита.

У детей практически всегда положительного результата удается добиться за счет заднего межпоперечного спондилодеза позвонков, при наличии неврологической симптоматики позже можно выполнить декомпрессию позвоночного канала. У взрослых методами выбора являются задний или передний спондилодез. Однако при дегенеративной природе заболевания, когда на первый план выступает неврологическая симптоматика, бывает достаточно одной лишь декомпрессии без спондилодеза.

Посттравматический спондилолистез. Причиной спондилолиза или спондилолистеза может быть недавно перенесенная травма позвоночника (обычно связанная с его переразгибанием), при этом может наблюдаться перелом межсуставной части дуги или повреждение фиброзной ткани в этой зоне на фоне уже имеющегося дефекта. При наличии сомнений (а обычно так и бывает) пациентам рекомендуют в течение трех месяцев ношение жесткого корсета, перелом может консолидироваться самостоятельно. Если перелом не срастается, то считается, что спондилолистез существовал и до настоящей травмы, лечат его соответственно уже описанным рекомендациям.

Подробный анализ вариантов хирургического лечения спондилолистеза представлен в работе Jones и Raj.

- Читать далее "Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела и его лечение"

Оглавление темы "Заболевания позвоночника":
  1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
  2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
  3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
  4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
  5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
  6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
  7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
  8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
  9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
  10. Методы обследования пациента с болью в спине

Ваши замечания и вопросы: