Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение

В западных странах боль в спине является одной из наиболее распространенных причин длительного или постоянного ограничения активности человека, и в большинстве случаев причиной этого болевого синдрома являются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков нижнепоясничного отдела позвоночника. Изменения эти напрямую связаны с возрастом человека и в 80% случаев наблюдаются у лиц старше 50 лет, в большинстве этих случаев какая-либо симптоматика отсутствует.

а) Патогенез. В процессе старения в межпозвонковых дисках постепенно снижается содержание воды, вещество пульпозного ядра из желатинообразного превращается в коричневатую бедную водой массу. В фиброзном кольце, в основном в задних его отделах, формируются горизонтальные щели, в которые начинает проникать и выходит наружу в виде небольших грыжевых выпячиваний вещество пульпозного ядра.

Клетки соединительной ткани диска пролиферируют, образуя целые кластеры, скорость их гибели также увеличивается. В клетках снижается уровень выработки гликозаминогликанов, что в значительной мере уменьшает задержку воды в тканях диска и способствует постепенному его «высыханию» (Roberts et al.). Процесс этот начинается, как ни странно, еще в молодом возрасте, однако по мере старения постепенно ускоряется.

В конечном итоге это приводит к снижению высоты диска и пролабированию его краев за пределы тела позвонка. При пролабировании в области связок включаются процессы реактивного костеобразования и в этой зоне формируются костные козырьки (которые ошибочно называют «остеофитами», поскольку на плоскостных рентгенограммах они действительно выглядят как костные выросты). В области смежных позвонков наблюдается оссификация и склерозирование замыкательных пластинок, в субхондральном костном мозге отмечается жировое перерождение. Описанная картина носит название «спондилез».

Классификацию возрастных изменений дисков поясничного отдела позвоночника можно найти в работе Boos et al..

Вторичные изменения. С началом развития дегенеративного процесса начинают развиваться и вторичные изменения. Дислокация дугоотростчатых суставов и смещение тела позвонка кпереди или кзади нередко интерпретируются как признаки «нестабильности сегмента». Все это в сочетании с увеличением нагрузки на дугоотростчатые суставы в конечном итоге может приводить к дегенеративному поражению и этих небольших синовиальных суставов.

Если изменения выражены достаточно сильно, костные разрастания могут стать причиной сужения боковых карманов позвоночного канала и позвоночных отверстий, приводя к компрессии нервных корешков, а в ряде случаев и к стенозу позвоночного канала. Утолщение желтой связки и протрузии фиброзного кольца вместе еще более усиливают выраженность стеноза позвоночного канала, делая его по сути циркулярным.

Дегенеративные изменения межпозвоночного диска
Поражение дисков — патоморфология.
(а. б) Поперечные и сагиттальные срезы межпозвонковых дисков молодого человека (подростка). Пульпозное ядро диска мягкое, гомогенное и практически прозрачное.
Фиброзное кольцо образовано правильно расположенными пластинками волокнистого хряща.
(в, г) Нормальный диск взрослого человека (возраст 50 лет). Ядро диска выглядит более волокнистым и менее гомогенным.
Фиброзное кольцо утолщено, тела позвонков и замыкательные пластинки интактны.
(д) Дегенерация диска—диск значительно уплощен, ядро неправильной формы, целостность замыкательных пластинок нарушена.
(е) Диск молодого человека, прокрашенный анилиновым синим: отмечается дефект фиброзного кольца и распространяющееся по нему кзади вещество диска.

б) Симптомы и клиника. Как уже отмечалось, дегенерация сама по себе протекает бессимптомно. Такие же симптомы, как хроническая боль в спине или боль в нижней части спины, возникающие при нагрузке, скорее обусловлены вторичными эффектами коллапса дисков, чем собственно их дегенерацией. Об этом мы поговорим позже.

в) Рентгенография. Рентгенологические признаки дегенерации межпозвонкового диска, т.е. снижение его высоты и формирование краевых «остеофитов», появляются относительно поздно. Также на рентгенограммах можно выявить и другие вторичные изменения, например смещение позвонка или признаки дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов, однако они еще более затрудняют привязку имеющейся у пациента симптоматики к тем или иным патологическим изменениям.

На самом деле, даже если на рентгенограммах нет каких-либо других явных изменений кроме первичных изменений дисков, все равно нельзя определенно утверждать, что причиной жалоб пациента является именно патология диска, хотя как дегенерация диска, так и неспецифический болевой синдром в нижней части спины у пожилого населения наблюдаются весьма часто. Точно также невозможно прогнозировать, разовьется ли у не предъявляющего на данный момент жалоб пациента с четкими рентгенологическими признаками дегенерации диска болевой синдром в будущем.

Более ранние признаки дегенерации дисков, в т. ч. протекающие бессимптомно, можно выявить с использованием более сложных лучевых методов диагностики (Boos et al.).

Спондилез и остеоартроз
Спондилез и остеоартроз.
Типичными рентгенологическими признаками являются (а) снижение высоты межпозвонкового диска и формирование передних «остеофитов».
(б) Другими признаками является небольшой ретролистез позвонка и наличиетемного (пустого) участка в межпозвонковом пространстве — «симптом вакуума», который лучше виден на КТ (в),
как и признаки гипертрофических дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов. (г) В данном случае хорошо видны признаки дегенеративного поражения позвоночника.
Болезнь Форесть и охроноз
Состояния, напоминающие по своим признакам спондилез.
(а) Болезнь Форестье: на первый взгляд наблюдаемые при этом изменения напоминают дегенеративный спондилез;
для заболевания характерно формирование на нескольких уровнях массивных костных шипов, однако высота дисков обычно сохраняется.
(б) Охроноз: характерна кальцификация межпозвонковых дисков.

г) MPT. Явным признаком дегенерации дисков на МРТ является пролабирование фиброзного кольца диска в сагиттальной и аксиальной проекциях. Кроме того, данный метод позволяет выявить и менее значимые изменения, например снижение высоты диска, снижение интенсивности излучаемого им сигнала, а также небольшие разрывы и расслоение ткани диска. Описанные признаки позволили выделить пять степеней тяжести дегенеративного поражения диска (Pfirrmann et al.), однако и для этого метода необходима некая классификационная система, которая позволила бы различить стадии прогрессирующего процесса дегенерации диска (Haughton).

Клинически значимые вторичные изменения, определенно связанные с изменениями биомеханических свойств дегенерирующего диска, описаны Modic et al. в 1989. Отек, жировая инфильтрация костного мозга и фиброз субхондральной костной ткани, непосредственно прилежащей к замыкательным пластинкам позвонков, являются теми характерными изменениями, которые составляют основу используемой в настоящее время классификации Modic.

Описанные изменения достаточно редко наблюдаются у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб, однако верно и то, что у большинства пациентов с доказанным дегенеративным поражением дисков признаки Modic могут не выявляться, т.е. как диагностические маркеры эти признаки обладают низкой чувствительностью.

д) Лечение дегенерации межпозвоночного диска. Бессимптомное дегенеративное поражение дисков поясничного отдела позвоночника (которое зачастую выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, проводимом по другой причине) не обязательно означает, что в будущем у пациента появится какая-либо обусловленная этим симптоматика, и, соответственно, какого-либо лечения не требует. Вторичные последствия поражения дисков, например смещение позвонка или поражение дугоотростчатых суставов, могут потребовать более дифференцированного лечения, в т.ч. иногда и хирургического.

Дегенеративные поражения modic
MPT-признаки дегенеративного поражения Modic.
Сагиттальные взвешенные по Т1 и Т2 МР-сканы при 1 типе (а, б), 2 типе (в, г) и 3 типе (д, е) костных изменений по Modic замыкательных пластинок поясничных позвонков.
Тип 1 соответствует отеку костного мозга, однако подобные изменения могут также наблюдаться при инфекционном или метастатическом поражении.
Тип 2 представляет собой жировую инфильтрацию.
Тип 3 — склерозирование кости.

- Читать далее "Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение"

Оглавление темы "Заболевания позвоночника":
  1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
  2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
  3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
  4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
  5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
  6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
  7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
  8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
  9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
  10. Методы обследования пациента с болью в спине

Ваши замечания и вопросы: