Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение

Позвоночник является наиболее частой локализацией костного туберкулеза, составляя порядка 50% случаев этой формы заболевания. Считается, что в мире туберкулезом позвоночника страдает около 2 миллионов человек.

а) Патогенез туберкулеза позвоночника. Путь заражения костным туберкулезом гематогенный, первичной зоной поражения при туберкулезе позвоночника является губчатая кость, расположенная в непосредственной близости к межпозвонковому диску. Деструкция костной ткани с образованием очага казеозного распада вскоре приводит к распространению процесса на соседний межпозвонковый диск и далее на соседний позвонок.

В зоне поражения могут формироваться паравертебральные абсцессы, которые, распространяясь вдоль мышц, могут приводить к поражению крестцово-подвздошного или тазобедренного суставов, распространяясь по ходу поясничной мышцы, абсцесс может выходить в мягкие ткани бедра. По мере коллабирования тел соседних позвонков и внедрения их друг в друга в области поражения формируется угловая кифотическая деформация, внешне выглядящая как горб с острой вершиной—гиббус.

При туберкулезе позвоночника очень высок риск повреждения спинного мозга, обусловленного его сдавлением абсцессом, грануляционной тканью, сужением позвоночного канала выпавшими секвестрами или внедрением в канал участков тела позвонка, реже повреждение спинного мозга носит ишемический характер вследствие тромбоза питающих спинной мозг артерий.

По мере купирования туберкулезного процесса происходит реминерализация тел позвонков и может сформироваться костный блок. Однако при выраженной кифотической деформации позвоночника такой исход нельзя назвать выздоровлением, кроме того, при туберкулезе нередки обострения заболевания, которые приводят к дальнейшему коллабированию позвонков. При прогрессировании кифотической деформации опять же увеличивается риск развития неврологических осложнений.

б) Симптомы и клиника туберкулеза позвоночника. В анамнезе у пациентов обычно имеет место достаточно длительный период, характеризующийся ухудшением самочувствия, продромальными явлениями и болевым синдромом в спине, при позднем обращении на первый план может выступать уже характерная деформация позвоночника. У большинства детей младше 10 лет поражению позвоночника как правило сопутствует туберкулезное поражение легких. Иногда у пациентов можно выявить холодный абсцесс в паховой области, а также парестезии и слабость в нижних конечностях. При пальпации позвоночника отмечается локальная болезненность в зоне поражения и ограничение движений.

При длительном течении поражения шейного отдела позвоночника, особенно у детей, могут наблюдаться дисфагия и одышка, движения в шейном отделе позвоночника значительно ограничены и болезненны. У детей младше 10 лет при туберкулезном поражении грудного отдела позвоночника формируется килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum, «голубиная грудь»).

При неврологическом исследовании могут выявляться двигательные и/или чувствительные нарушения в нижних конечностях. Поскольку туберкулезное поражение позвоночника чаще локализуется на грудном уровне, у взрослых нередко может наблюдаться спастический нижний парапарез.

1. Нетипичная клиническая картина. Даже если в вашей стране туберкулез встречается не так часто, как раньше, о нем необходимо помнить и быть готовым к встрече с этим заболеванием. Диагностика туберкулеза может усложниться при нетипичном течении заболевания:
• Отсутствие деформации позвоночника, например, когда пациент обращается за помощью уже с клиникой эпидурального абсцесса. Поражение только задних элементов позвоночника.
• Зона поражения ограничена только телом одного позвонка. Поражение нескольких позвонков, включая задние их элементы (особенно у ВИЧ-инфицированных), приводящее к развитию кифосколиоза.

2. Параплегия Потта. Наиболее серьезным осложнением туберкулезного поражения позвоночника является нижняя параплегия. Ранний парапарез (развивается обычно в течение двух лет с момента начала заболевания) обусловлен компрессией спинного мозга за счет воспалительного отека мягких тканей, абсцессом, казеозными массами, грануляционной тканью или секвестрированными фрагментами позвонков. У пациентов отмечается слабость нижних конечностей, признаки поражения двигательных нейронов спинного мозга, нарушения чувствительности и тазовые расстройства. При КТ или МРТ выявляются признаки компрессии спинного мозга.

В подобных случаях прогноз в отношении регресса неврологической симптоматики при соответствующем хирургическом лечении хороший. Поздний парапарез обусловлен непосредственным сдавлением спинного мозга вследствие прогрессирующей деформации позвоночника или, реже, нарушением кровообращения. Прогноз в этих случаях даже при условии декомпрессии сомнительный.

Туберкулез позвоночника
Туберкулез позвоночника:
(а) Ранним рентгенологическим признаком является исчезновение межпозвонкового промежутка.
(б) Ребенок с выраженной деформацией позвоночника вследствие выраженного туберкулезного процесса.
(в) На рентгенограмме виден коллапс позвонков и тяжелая кифотическая деформация позвоночника на этом уровне.
(г) Рентгенологические признаки абсцесса паравертебральных мягких тканей.

в) Лучевая диагностика. Рентгенологическое исследование должно охватывать весь позвоночник, поскольку отдаленные от видимой зоны поражения позвонки также могут оказаться пораженными, хотя деформации позвоночника на этих уровнях может и не быть. Ранними признаками заболевания являются локальный остеопороз двух смежных позвонков, снижение высоты соответствующего межпозвонкового диска и размытость контуров замыкательных пластинок. При дальнейшем прогрессировании процесса происходит разрушение костной ткани позвонков и развивается их коллапс, тела позвонков внедряются друг в друга.

Изменение контуров паравертебральных мягких тканей может быть связано с их отеком или образованием паравертебрального абсцесса. Рентгенологическая картина может напоминать другие инфекционные процессы, в т. ч. грибковые поражения и глистные инвазии. Обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки.

По мере стихания инфекционного процесса костная плотность позвонков увеличивается, смазанность их контуров исчезает, а паравертебральные абсцессы могут разрешаться или подвергаться фиброзированию и кальцификации.

МРТ и КТ являются незаменимыми методами исследования в диагностике латентных поражений, поражений задних элементов позвоночника, паравертебральных и эпидуральных абсцессов, сдавления спинного мозга. При невозможности проведения КТ и МРТ альтернативой является миелография.

г) Специальные методы диагностики. У пациентов с туберкулезом позвоночника может быть положительной проба Манту, а в острую фазу заболевания отмечается ускорение СОЭ. При отсутствии неврологического дефицита для подтверждения диагноза рекомендуется игольная биопсия с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием биоптата. Если таким образом установить диагноз не удается, показана открытая биопсия. При появлении неврологического дефицита показана декомпрессия спинного мозга и хирургическая обработка очага поражения.

Пациенты с подозрением на ВИЧ-инфекцию (генерализованная лимфаденопатия, поражения кожи и слизистых оболочек, потеря веса) должны направляться на соответствующее обследование. При положительном результате на ВИЧ одновременно с противотуберкулезной и антиретровирусной терапией необходим мониторинг количества CD4/CD8-лимфоцитов.

д) Дифференциальный диагноз. Туберкулез позвоночника необходимо дифференцировать с другими заболеваниями позвоночника, в частности, с неспецифическими и грибковыми инфекциями, метастатическими и паразитарными поражениями (эхинококкоз). Коллапс дискового пространства является типичным признаком инфекции, тогда как при метастатическом поражении диск сохраняется. Метастаз может приводит к коллапсу тела позвонка, как и при туберкулезе, однако в отличие от туберкулеза, диск при этом обычно остается интактным.

Туберкулез позвоночника - МРТ
Туберкулез позвоночника — МРТ. Срезы позвоночника в различных плоскостях позволяют выявить детали, которые невозможно увидеть на обычных рентгенограммах.
(а) Сагиттальные сканы при развернутом туберкулезном поражении позвоночника с формированием абсцесса под передней продольной связкой.
(б, в) На аксиальных сканах определяются абсцессы в области поясничных мышц, сообщающиеся друг с другом спереди от позвонка.
(г) В странах, характеризующихся неблагополучной обстановкой по туберкулезу,
практически у 40% пациентов с «локальными» туберкулезными поражениями МРТ позволяет выявить дополнительные активные очаги инфекции.

е) Лечение туберкулеза позвоночника. Задачами лечения являются:
(1) эрадикация или, по крайней мере, остановка дальнейшего прогрессирования заболевания,
(2) предотвращение развития или коррекция имеющейся деформации,
(3) предотвращение или лечение наиболее серьезного осложнения — нижней параплегии.

Остановить прогрессирование заболевания позволяет назначение противотуберкулезной химиотерапии (рифампицин 600 мг/сут.+изониазид 300 мг/сут.+ пиразинамид 2 г/сут.), не менее эффективны в этом отношении и другие методы (в т.ч. хирургическая санация очага). Комбинация описанных препаратов назначается в течение шести месяцев, через два месяца после начала лечения доза пиразинамида снижается. Названные дозы препаратов используются у взрослых пациентов со средней массой тела. Поскольку в настоящее время значительная доля случаев туберкулеза является осложнением при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), все более значимой становится проблема резистентности микобактерий к химиопрепаратам. Заменой изониазиду могут служить этионамид и стрептомицин.

Консервативное лечение, однако, ввиду медленной эрадикации инфекционного процесса характеризуется риском прогрессирования кифотической деформации. Поэтому хирургическое лечение (санация очага из переднего доступа и передний спондилодез с использованием опорного костного трансплантата) предоставляет двойную выгоду в форме ранней и полной эрадикации инфекционного процесса и предотвращении прогрессирования деформации позвоночника. При условии тщательной оценки всех за и против рекомендуется следующая тактика лечения:

Изолированная химиотерапия в амбулаторных условиях — такое лечение назначается на ранних стадиях заболевания при условии отсутствия абсцессов и неврологического дефицита. Лечение продолжается на протяжении 6-12 месяцев или до тех пор, пока не появятся рентгенологические признаки разрешения костного поражения. Иногда проблемой становится соблюдение пациентом лечебного режима и приема лекарственных препаратов.

• Длительный постельный режим и химиотерапия — могут назначаться при развернутой клинике заболевания и значительных изменениях позвоночника в случаях, когда радикальное хирургическое лечение недоступно, либо оно сопряжено со значительными техническими сложностями и рисками (например, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела). Еще одним условием назначения такого лечения является отсутствие нуждающихся в дренировании абсцессов.

• Оперативное лечение — показано (1) при необходимости дренирования абсцесса, (2) в развернутую фазу заболевания с выраженными костно-деструктивными изменениями, при угрозе развития или уже имеющейся тяжелой кифотической деформации позвоночника, (3) при наличии неврологических осложнений, в т.ч. нижнего парапареза, не отвечающего на лекарственную терапию.

Оперативное лечение заключается в эвакуации и иссечении из переднего доступа всех зараженных и некротизированных тканей, образованный костный дефект заполняется опорным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости или ребра. При поражении нескольких уровней для дополнительной стабилизации позвоночника возможны как передняя, так и задняя его фиксация. Детям, рост которых продолжается и имеется угроза развития тяжелой кифотической деформации, для минимизации дальнейшей деформации позвоночника может быть показан задний спондилодез. Оперативное лечение, разумеется, не отменяет назначение противотуберкулезной химиотерапии.

Операция при туберкулезе позвоночника
Туберкулез позвоночника — оперативное лечение.
(а) Выраженный коллапс позвонков и кифотическая деформация позвоночника с угрозой развития неврологических осложнений.
(б) Рентгенограмма после выполненной хирургической санации очага и спондилодеза с использованием опорного трансплантата из ребра.

ж) ВИЧ и туберкулез позвоночника. Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом, особенно в развивающихся странах, является распространение ВИЧ-инфекции. Туберкулез позвоночника, являющийся внелегочным туберкулезом, считается ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией подвержены развитию различных оппортунистических инфекций, в т.ч. атипичных микобактериальных инфекций, вызванных Mycobacterium intracellulare, М. avium, М. fortuitum. При туберкулезном поражении позвоночника обычно вовлекается несколько уровней, что приводит к тяжелой деформации позвоночника. Первичные эпидуральные абсцессы встречаются нечасто.

Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства при неврологических осложнениях у этих пациентов с тем, чтобы минимизировать риск развития легочных осложнений, выполняются с использованием экстраплеврального задненаружного доступа. Первичные эпидуральные абсцессы дренируют путем ляминэктомии.

После операции назначается противотуберкулезная и антиретровирусная терапия. Для обеспечения успешного исхода лечения необходимо соблюдение пациентом режима приема лекарственных препаратов и регулярный мониторинг вирусной нагрузки и уровня CD4/CD8 лимфоцитов.

- Читать далее "Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение"

Оглавление темы "Заболевания позвоночника":
  1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
  2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
  3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
  4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
  5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
  6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
  7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
  8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
  9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
  10. Методы обследования пациента с болью в спине

Вашы замечания и вопросы: