Анаэробная газовая инфекция (газовая гангрена)

Анаэробная газовая инфекция (газовая гангрена) - причины, клиника

Анаэробная инфекция известна под различными названиями: газовая флегмона, газовая гангрена, анаэробная газовая инфекция, молниеносная гангрена, бронзовая рожа, газовогангренозная инфекция, острый злокачественный отек, гемолитическая флегмона, эмфизематозная гангрена, газовый отек, острый злокачественный отек, анаэробная раневая инфекция и др. Такое обилие названий по существу соответствует многочисленности форм этого раневого осложнения.

Как мы уже указывали, в последнее время опубликованы результаты исследований [Nettels et al., Oden, Muller et al. и др.], показавшие, что некоторые виды неспорогенных анаэробов способны вызывать хронические гнойные процессы в костях, суставах и мягких тканях. Мы остановимся на остро начинающейся и бурно развивающейся газовой гангрене.

Для этой формы инфекции характерны большая динамичность процесса, бурное развитие и усиление симптомов, многообразие клинических проявлений, быстрое нарастание интоксикации, быстрое развитие тканевого некроза, расплавление тканей, образование газа или отека, а в ряде случаев — того и другого. Эта грозная инфекция обычно развивается в первые 3—5 сут после открытого повреждения или огнестрельного ранения, иногда несколько позже — на 7—10-й день (медленнотекущая форма анаэробной инфекции). Чем раньше (1—2-й день) появляются симптомы газовой инфекции (быстротекущая или бурнопротекающая форма), тем хуже прогноз.

Особенно большую опасность представляет молниеносная форма анаэробной инфекции, которая обычно возникает через 3—5 ч после ранения. Драма разыгрывается бурно, быстро нарастает тяжелейшая интоксикация — анаэробный сепсис; исход в большинстве случаев летальный.

Анаэробная инфекция чаще поражает области с большим массивом мышц, например область ягодицы. Огнестрельные ранения нижних конечностей (бедро, голень, стопа) в 3,5 раза чаще осложняются анаэробной инфекцией, чем верхних. При ранах только мягких тканей газовая гангрена возникает в 3—6 раз реже, чем при огнестрельных переломах той же локализации [Каплан А. В., Сапожников В. И., Левин О. А.].

Чем тяжелее и обширнее повреждения мягких тканей и кости, тем чаще возникает анаэробная инфекция. Развитию ее способствуют нарушение кровообращения, вызванное повреждением кровеносных сосудов, ишемия тканей, в частности при длительном наложении жгута, особенно в случаях тяжелых повреждений.

В развитии этого осложнения играют роль тяжелое общее состояние пострадавшего, анемия, шок, авитаминоз, плохая иммобилизация конечности. Существенное значение имеют условия, сроки и качество оказанной медицинской помощи, а также другие факторы: почва, географические и метеорологические условия, одежда пострадавшего, состояние кожи и др.

Мертвые, нежизнеспособные ткани, особенно размятые мышцы, являются прекрасной средой для анаэробных бактерий. Здесь они быстро размножаются и приобретают высокую вирулентность. Специфические ферменты и токсины обладают высокими литическими свойствами, вызывают отек и омертвение тканей с газообразованием и, проникая в кровь, обусловливают резкую интоксикацию организма. Некроз тканей быстро прогрессирует и распространяется за пределы повреждения, усиливая интоксикацию организма [Левин О. А. и др.].

При развитии газовой инфекции больные начинают жаловаться на внезапные острые (распирающие, стягивающие, сжимающие) боли в пораженной конечности. Они говорят, что «гипс давит», «повязка теснит» и т. п. В более поздние сроки боль может прекратиться и наступает понижение чувствительности в пораженных областях.

Одновременно с болями часто появляется рвота как раннее проявление токсического состояния. Быстро повышается температура (до 39—40°С), что сопровождается ознобом. При очень тяжелых токсических формах может наблюдаться резкое понижение температуры, коллапс, что является плохим прогностическим признаком. Значительно учащается пульс, дыхание, больные нередко жалуются на нехватку воздуха, появляется проливной пот, нарастает одышка. Артериальное давление чаще всего снижено.

Общий вид и поведение больного меняется. Он становится беспокойным при ясном сознании, иногда жалуется на тяжесть в голове; у некоторых больных отмечается эйфория. Видимые слизистые и кожа в самом начале болезни бледнеют. Довольно быстро кожа приобретает землистый оттенок, рано появляется желтушность склер и кожи. Язык становится сухим, с грязным налетом. Больных мучает жажда. Вследствие интоксикации, большой потери жидкости с потом черты лица заостряются, глаза западают и полуоткрыты, у многих лицо приобретает своеобразное выражение, которое обычно обозначают как лицо Гиппократа (fades Hyppocratica).

В области повреждения в ранних стадиях развития процесса можно отметить лишь побледнение кожи. Она приобретает мраморную окраску, появляются фиолетовые и бронзовые пятна, участки зелено-желтого цвета, пузырьки, иногда с геморрагическим содержимым. Рана становится сухой с грйзными налетами. Из-под ее краев выделяется жидкий экссудат с пузырьками газа. Иногда экссудат принимает бурый цвет (цвет мясных помоев), приобретает неприятный, приторный запах, напоминающий запах гнилой капусты; однако он бывает не всегда и зависит от наличия в ассоциации гноеродных возбудителей.

В отделяемом ран, некротических тканей, участках пораженных мышц обнаруживают возбудителей газовой инфекции клостридий (С. perfringens, С. novyi, С. oedematiens, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans), а также другие виды клостридий, встречающиеся при анаэробной раневой инфекции в различных сочетаниях.

Однако одно наличие возбудителей газовой инфекции в ране (контаминация) без соответствующей клинической картины нельзя отождествлять с анаэробным инфекционным процессом. В большинстве случаев в развитии анаэробной инфекции участвуют ассоциации этих микробов в разных сочетаниях и лишь редко один из них. Ведущая роль в развитии острой анаэробной инфекции принадлежит «группе четырех» (С. perfringens, С. oedematiens, С. septicum, С. hystoliticum).

Уже в самом начале развития инфекции могут быть обнаружены ассоциации этих анаэробов с аэробами, вызывающими гнилостную инфекцию и гнойные процессы. В более позднем периоде, после исчезновения симптомов анаэробной инфекции, рана заселяется аэробной флорой, которая в ряде случаев может быть причиной сепсиса.

У некоторых больных в месте поражения развивается отек, распространяющийся в стороны, вследствие чего окружность конечности быстро увеличивается. Это обычно наблюдается при так называемой отечной форме анаэробной инфекции.

Контроль за развитием отека может быть осуществлен наложением шелковой лигатуры на конечность и наблюдением за скоростью и степенью «врезания» ее (симптом Мельникова). При пальпации области поражения часто определяется крепитация (хруст лопающегося пузырька газа); более полно она проявляется в виде нежного треска во время бритья кожи в окружности раны (симптом бритвы). При перкуссии нередко обнаруживается тимпанит. Все это указывает на наличие в тканях под кожей газа. Обычно это бывает при газовой или смешанной форме анаэробной инфекции.

Осматривая мышцы области поражения, можно видеть, что они меняют свою окраску: становятся более бледными, затем кирпично-красными и в дальнейшем приобретают зеленоватый оттенок, переходящий в зеленовато-бурый цвет. Мышцы размягчаются, как бы растворяются, превращаясь в рыхлую массу.

Для диагностики процесса можно воспользоваться пробой Бете: взятый из раны кусочек пораженной мышцы помещают в 4—6% раствор хлорида натрия; если кусочек не тонет, значит в нем имеется газ.

Хотя некроз нервов и сосудов наблюдается редко, но под влиянием токсинов, спазма и тромбоза сосудов происходит выпадение чувствительной и двигательной функций пальцев; это один из ранних симптомов развивающейся анаэробной инфекции.

В начале процесса анатомические изменения могут носить ограниченный характер. В дальнейшем (в ряде случаев и в начале процесса) определяется распространенное поражение тканей. Иногда страдает преимущественно кожа и подкожная клетчатка, а затем инфекция распространяется межфасциально в глубь на мышцы и другие ткани. В отдельных случаях наблюдается метастазирование анаэробной инфекции.

Рентгеноскопически удается обнаружить скопление газа в мягких тканях в виде отдельных или множественных пузырьков, а также линейных просветлений в мышцах или межмышечных промежутках. Отмечается резко, буквально по часам нарастающая анемия, выражающаяся в падении гемоглобина (до 50—100 г/л) и эритроцитов (до 4 х 10¹²/л — 2 х 10¹²/л).

Значительно увеличивается СОЭ (до 30— 90 мм/ч), нарастает число лейкоцитов (особенно в самом начале до 30 X 10⁹/л — 50 х 10⁹/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда лейкоцитоз может отсутствовать, наблюдается даже лейкопения, что является плохим прогностическим признаком. Уменьшается количество мочи, в ней появляется белок, нередко имеет место гематурия.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":