При раке преддверия гортани следует расширять объем операции за счет удаления подъязычной кости с прикрепленными к ней грудино-подъязычной и щито-подъязычной мышцами. Для этого наружные мышцы только отсекают от грудинного и подъязычного прикрепления, а перешеек щитовидной железы — от ее боковых долей, не отделяя их от гортани. Затем гортань удаляют вместе с этими тканями. При распространении опухоли на подсвязочный отдел трахею вскрывают несколько ниже, чаще между III и IV хрящевым кольцом, чтобы быть уверенным в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. При переходе опухоли с гортани на гортаноглотку одновременно с удалением гортани производят частичную резекцию глотки, а при переходе опухоли на язычно-надгортанниковые ямки и корень языка — резекцию корня языка в пределах здоровых тканей. Если же опухоль с гортани распространяется на значительную часть шейных отделов глотки и пищевода, то одновременно с удалением гортани производят круговую резекцию глотки и пищевода. Операция состоит из двух этапов: удаление одним блоком пораженных органов и создание через 2—3 месяца искусственной глотки и пищевода с предварительным формированием кожно-пластического лоскута.

При метастазировании в лимфатические узлы удаляют одним блоком вместе с гортанью все лимфатические узлы и соединительнотканную клетчатку шеи, о чем подробно сказано ниже.

До применения антибиотиков и сульфаниламидов двухмоментное производство ларингэктомии с предварительной трахеотомией и образованием трахеостомы имело значение для обеспечения дыхания при стенозе, приспособления больного к необычному для него типу дыхания и предупреждения медиастинита. Широкого распространения двухмоментная операция не получила. Иногда все же приходится оперировать и двухмоментно, если усиливающийся или возникающий стеноз, обусловленный самим раковым процессом или отеком после лучевой терапии, вынуждает прибегнуть к трахеотомии. Но при этом важно, чтобы трахеотомия сопровождалась оформлением трахеостомы, т. е. вшиванием трахеи в кожу. Наложение гастростомы для питания больных себя не оправдало и не нашло последователей.

При расхождении швов, наложенных на глотку, инфицированная слюна попадает в окружающие ткани шеи, вследствие чего развивается воспалительный процесс, иногда осложняющийся медиастинитом. Это можно предотвратить, если перед вскрытием глотки защитить операционную рану при помощи марли или губки, ввести в глотку тампон и отсасывать слюну Имеет также значение техника зашивания дефекта глотки. Чтобы облегчить наложение шва на слизистую оболочку глотки, бразильские врачи предложили при удалении гортани накладывать перед вскрытием глотки кишечную клемму; независимо от них Д. И. Зимонт предложил этот же метод. А. И. Коломийченко перед удалением гортани накладывал для закрытия дефекта глотки кисетный шов на ее слизистую оболочку. По данным М. Л. Саноцкого, это значительно улучшило заживление раны. Из 82 больных, которым был применен кисетный шов, заживление первичным натяжением наблюдалось у 72, при наложении же узловатых швов из 42 оно отмечалось у 13 больных.

Однако наложение кисетного шва не всегда возможно, если в гортани имеется распространенный опухолевый процесс с переходом на глотку; оно удается только при условии строго локализованного или ограниченного процесса в самой гортани и незначительного увеличения ее.

До применения пенициллина нередко наблюдалось расхождение швов между культей трахеи и кожей. Некроз верхних колец трахеи, образование Рубцовых сужений, сужение входа в трахею, невозможность дышать без трахеотомической трубки представляли ряд затруднений для больного и лечащего врача. Поэтому Кофлер (Kofler) рекомендовал по возможности сохранять перстневидный хрящ и вшивать его в кожу. Такой метод применяют и ларингологи Китая. Вряд ли этот прием действительно предохраняет от некроза хряща; кроме того, близость патологического процесса при обширном раке III—IV стадии заставляет относиться с большей настороженностью к оставлению перстневидного хряща.

При наложении трахеостомы трахею выворачивают наружу и закрепляют в таком положении швами; трубка, не рассчитанная на такой изгиб, давит концом на переднюю стенку трахеи и повреждает ее, обусловливая образование грануляций и рубцов. Все это крайне беспокоит больных. Поэтому следует постепенно укорачивать трубку, строго следя за тем, чтобы края ее были хорошо сглажены. Укорочение и приподнимание трубки достигаются также путем навертывания под щиток трубки конуса из марлевых полосок. Создание широкой трахеостомы имеет то преимущество, что при этом не требуется ношения трахеотомической трубки.

В. И. Воячек предложил для полного удаления гортани так называемую «контрабластическую» операцию. Сущность ее сводится к следующему. После срединного разреза и перерезки перешейка щитовидной железы накладывают трахеостому, затем вертикальным разрезом вскрывают полость гортани. Это позволяет точно установить, как далеко распространилась опухоль, и решить, что наиболее целесообразно — частичная или полная экстирпация гортани. Если необходимо полностью удалить гортань, то рассекают ее заднюю стенку и приступают к скелетированию и удалению обеих половинок гортани. Сосуды предварительно не перевязывают. Введя в пищевод резиновый зонд, накладывают швы на стенку глотки и на кожу. Преимущественно применяют местную инфильтрационную анестезию; в проводниковой особой необходимости не имеется. Пораженные лимфатические узлы удаляют через средний или специальные разрезы. Отрицательными моментами такой операции являются трудность, а иногда и невозможность абластического проведения вмешательства, невозможность применять этот метод при распространенном процессе в гортани, особенно за ее пределами; при метастазах в региональных лимфатических узлах эта операция не позволяет иссечь их достаточно радикально одним блоком с гортанью. Поэтому данная операция не получила широкого распространения.

В литературе имеются указания на возможность применения хирургической диатермии при злокачественных опухолях гортани. Сторонник этого метода В. В. Шапуров полагает, что при небольших односторонних опухолях гортани она себя оправдывает. Ряд авторов (И. Я. Сендульский, Ф. С. Бокштейн, Д. И. Зимонт) пользовался хирургической диатермией после расщепления гортани и получил благоприятные результаты.

- Читать далее "Послеоперационная тактика при удалении гортани. Ведение больного после ларингэктомии."