Важным симптомом нарушения целости мозгового черепа является ликворея. Из двух типов ее — субарахноидальной и вентрикулярной — чаще наблюдается первая, зависящая от повреждения подпаутинного пространства. Такая ликворея обычно бывает непродолжительной и прекращается вследствие развития отека мозга. Ликвор может выделяться как через открытую рану, так и через нос.

Во время истечения ликвора жалобы больных, как правило, немногочисленны, головная боль небольшая или даже отсутствует. Менингеальные симптомы мало выражены, но может наблюдаться рецидивирование менингита.

При назальной ликворее у раненых, находящихся в бессознательном состоянии, ликвор может аспирироваться из носоглотки, что обусловливает клокочущее дыхание, которое легко принять за отек легких. Перемещение головы на бок и вниз прекращает попадание жидкости в трахею и устраняет тревожный симптомокомплекс (В. Н. Шамов).

Локализацию фистулы в мозговой оболочке установить трудно. Иногда удается определить ориентировочно ее местонахождение по признакам, свойственным поражению органов, соседних с поврежденной придаточной пазухой. Так, например, при ранении основной пазухи одновременно с ликвореей могут быть нарушения со стороны гипоталамуса, хиазмы и сонной артерии (аневризма), которые, впрочем, не являются непреложным доказательством перелома стенок основной пазухи.

При повреждениях лобных пазух на первый план нередко выступает офтальмологическая симптоматика, а при ранениях гайморовой пазухи — стоматологическая, в силу чего пострадавшие направляются в соответствующие отделения. Неспециалистами первичная обработка иногда делается неправильно: кожную рану зашивают, а значительные костные нарушения оставляют, в результате чего в дальнейшем развиваются внутричерепные осложнения или гнойный синуит.

Симптоматика при ранениях основной пазухи определяется состоянием соседних органов. Так, сильное кровотечение из носа возможно при повреждении пещеристой венозной пазухи. Часто эти ранения сопровождаются разрушением или смещением глазного яблока, слепотой на один или оба глаза, если задет перекрест зрительных нервов. Наблюдаются параличи •глазодвигательных и лицевого нервов. Симптом пульсирующего экзофтальма может возникнуть в результате разрыва внутренней сонной артерии с последующим кровоизлиянием в пещеристую пазуху (А. Г. Лихачев и В. И. Амитин). При ранении основной пазухи может быть несахарный диабет, что объясняется повреждением гипофиза и супраоптических и паравентрикулярных клеток.

Из симптомов, сопровождающих ранения решетчатого лабиринта, нужно выделить нарушение обоняния временного или постоянного характера. Временные нарушения обусловлены кровоизлияниями и присоединившейся воспалительной реакцией. Иногда аносмия оказывается стойкой в результате последующей атрофии слизистой оболочки, чаще же обоняние не восстанавливается вследствие повреждения нитей обонятельного нерва, луковицы или других частей обонятельного анализатора.

При комбинированных поражениях придаточных пазух носа, твердого и мягкого неба и жевательного аппарата обычная симптоматология дополняется расстройством жевательной и речевой функции. В этих случаях, как правило, нарушается прикус. Наружная рана представляет собой тяжелую картину: края ее рваные, большой дефект мягких тканей, широко обнажающий кость, мелко раздробленные костные осколки, неприкрытые зубы.

При комбинированных ранениях придаточных пазух носа и шейного отдела позвоночника повреждения последнего часто не распознаются, так как на первый план выступают симптомы лицевого ранения. В дальнейшем в позвонках может развиться остеомиелитический процесс, либо заканчивающийся самопроизвольно после отхождения секвестров через рот, либо осложняющийся воспалением оболочек спинного и головного мозга или флегмонами шеи, иногда прорывом в средостение.

Диагноз повреждения придаточных пазух носа.

Для постановки диагноза при травматических повреждениях придаточных пазух носа, помимо перечисленных признаков, весьма важен анализ направления ранения. Часто необходимо комплексное обследование несколькими специалистами, что в военное время легко осуществимо в госпиталях для раненных в голову и шею.

Большое значение приобретает рентгенологическое исследование, с помощью которого устанавливается нарушение целости стенок, а также характер содержимого пазух. Так, гомогенное затемнение одной пазухи с неизмененными четкими контурами костной стенки в первые дни после травмы заставляет думать о гемосинусе. Рентгенологически устанавливаются трещины свода или основания черепа. Многого, несомненно, можно ожидать от томографии, которая пока еще редко применялась при травмах.

При закрытых повреждениях придаточных пазух устанавливается сужение просвета носовой полости вследствие одновременного ранения носового скелета, размозжение носовых раковин, нарушение целости носовой перегородки, чаще в костной части, а также кровяные сгустки в носовых ходах.

Почти постоянным проявлением тангенциального ранения основных пазух, по И. М. Соболю, оказывается багрово-синий цвет слизистой оболочки задневерхних отделов носовой полости вскоре после ранения, геморрагии в носоглотке, нарушение целости верхней носовой раковины, гной в задневерхних отделах носа.

Присутствие инородных тел (осколков, пуль, отломков и других ранящих предметов) устанавливается в результате осмотра раны, с помощью риноскопии, рентгеноскопии и рентгенографии и зондирования. В. И. Воячек предложил вводить в нос или носоглотку рентгенонепрозрачные предметы (металлические катетеры, пуговчатые зонды, проволочные петли), тень которых помогает ориентироваться на снимке в локализации инородного тела. Ту же роль могут сыграть зонды, вводимые через раневые каналы, и иглы, вкалываемые непосредственно в ткани, окружающие разыскиваемое инородное тело.

К. Л. Хилов указывает на необходимость коррекции при чтении рентгенограммы с помощью наиболее четкого ориентира—нижней челюсти. Автор рекомендует также пользоваться в качестве стандарта рентгенограммами с заведомой локализацией инородного тела. Этот прием он называет органотопическим.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"