Чем больше мы, медицинское сообщество, узнаем о биологии и лечении метастатического рака, тем менее эффективно мы прогнозируем выживаемость пациентов, страдающих этим заболеванием. До «войны с раком» президента Никсона (начатой в 1971 г.) выживаемость пациентов с МПК обычно была предсказуемо короткой при небольшом количестве эффективных химиотерапевтических препаратов и отсутствии таргетной терапии (за исключением гормональной модуляции/абляции).

Улучшение лечения привело к тому, что прогнозирование продолжительности жизни при многих видах метастатического рака стало более сложной задачей. Центральный компонент информированного согласия — обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив предлагаемого вмешательства.

Польза от вмешательства зависит как минимум от двух переменных: улучшения, достигнутого в результате вмешательства, и продолжительности этого улучшения. Пациенты с ограниченной продолжительностью жизни могут не получить пользы от операции по поводу МПК, если необходимый период восстановления будет дольше, чем оставшаяся часть их жизни. Казалось бы, логично, что большой клинический опыт или объединенные знания нескольких врачей должны улучшить прогноз.

К сожалению, исследование 2007 г., включавшее проспективную оценку когорты из 216 пациентов с метастатическим раком, показало, что опытные врачи не лучше стажеров (средний стаж 1,7 года) прогнозируют продолжительность жизни (<1 мес, 1-6 мес и >6 мес).

Более того, мультидисциплинарный совет по онкологии оказался не лучше, чем стажеры или отдельные опытные врачи. Выживаемость была систематически завышена у 15% пациентов, умерших в течение 1 мес. В другом исследовании было проанализировано 395 прогнозов, сделанных представителями 8 различных дисциплин в отделении радиоонкологии. В целом выживаемость была переоценена в 72,4% случаев. Лучевые онкологи, лучевые терапевты и медицинские сестры имели эквивалентную точность прогноза в исследовании, в котором сравнивались прогнозы выживаемости, сделанные врачами, медицинскими сестрами и специалистами смежных специальностей. Точность прогнозирования варьирует в зависимости от прогнозируемого срока.

В исследовании, включавшем преимущественно общехирургических онкологических пациентов, которым проводили паллиативные процедуры, было обнаружено, что хирурги могут точно предсказать выживаемость менее или более года. Хирурги также были склонны недооценивать паллиативную пользу хирургического вмешательства по сравнению с проверенными анкетами, заполненными самими пациентами.

Из-за низкой способности врачей к прогнозированию исследователи для составления прогнозов пытаются использовать данные, полученные от пациентов. Исследование 1636 пациентов с метастатическим раком легкого или колоректальным раком показало, что пациенты часто самостоятельно сообщают о худшем питании и более низкой оценке по шкале KPS, чем их онкологи. Объективно выживаемость пациентов была хуже, если их самооценка по шкале KPS отличались от данных врача.

Другое исследование, посвященное оценке состояния здоровья пациентами, показало хорошую прогностическую способность данных, полученных от пациентов, в трех различных когортах: в домашнем хосписе, в стационаре и в амбулаторных условиях. Хотя самооценка пациента показала пользу для прогнозирования, следует с осторожностью подходить к оценке пациентов с высоким уровнем психосоциального дистресса. Исследование более 1000 пациентов с раком в терминальной стадии не выявило психосоциального дистресса как точного предиктора выживаемости, хотя его выявление может повлиять на план лечения и общее самочувствие пациентов.

Паллиативная прогностическая оценка (PaP) была создана в попытке объективно спрогнозировать выживаемость пациентов с метастатическим раком. PaP сочетает в себе оценку выживаемости врачом, KPS, наличие или отсутствие одышки и анорексии, общее количество лейкоцитов и процент лимфоцитов; она была валидирована в нескольких различных когортах. В другом исследовании было установлено, что включение в оценку делирия улучшает прогностические возможности PaP.

Для оценки выживаемости пациентов с МПК было специально разработано не менее семи различных прогностических моделей. Систематическое сравнение семи исследований показало, что наиболее эффективными оказались модели PathFx, Spring nomogram и OPTImodel. В этих трех моделях наблюдается значительное совпадение переменных (табл. 2). Все модели классифицируют первичный диагноз рака на группы с быстрым/умеренным/медленным ростом с небольшими различиями между моделями, основанными на исследовании Katagiri. Все они используют наличие или отсутствие висцеральных метастазов и оценку функционального состояния больного (KPS или ECOG).

Уникальность PathFx заключается в использовании байесовской сети доверия и машинного обучения, что облегчает получение доказательных оценок в условиях неполноты данных. В PathFx гораздо больше переменных, включая оценку выживаемости после операции. Несмотря на большую нагрузку по вводу данных и наличие субъективной переменной, хирург может выбрать неизвестную переменную для оценки выживаемости и ввести только имеющиеся данные. Другие инструменты не могут учитывать отсутствующие данные и не были проверены на стольких различных когортах пациентов.

Не каждый пациент стремится узнать прогноз выживаемости и не всегда использует эту информацию при выборе плана лечения. Австралийское исследование 2005 г. показало, что только 61% пациентов хотели бы знать свой прогноз, и только 52% из этой группы хотели знать свой точный (в пределах нескольких недель) прогноз. Существуют культурные различия в отношении желания получить прогностическую информацию, и культурно компетентный подход может повысить удовлетворенность пациентов и членов их семей. Приведенная выше информация свидетельствует о том, что данные, полученные от пациента, и использование валидированной системы оценок могут повысить точность прогноза.

Независимо от прогноза или его точности данные опроса показывают, что пациенты ценят врачей, которые выглядят честными и компетентными, и не любят использование эвфемизмов и врачей, которые выглядят неловко или нервно при обсуждении вопросов, связанных с концом жизни.

- Читать далее "Сроки операции при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2026