Пациент с диагностированным МПК представляет собой уникальный набор проблем для хирурга. При подготовке врачей, в частности ортопедов, большое внимание уделяется обучению оценке пациентов, поступающих с поражениями костей с неопределенным или неясным злокачественным потенциалом. Последствия неправильной или несвоевременной диагностики могут быть серьезными, поэтому рациональный подход к клиническому обследованию, диагностическим тестам и биопсии (как подробно обсуждается в других разделах книги) должен быть основополагающим для правильного лечения МПК.

К счастью, диагностика первичного очага не является проблемой для большинства пациентов с МПК, так как поражение костей часто выявляют с помощью этапных исследований, полученных после идентификации и диагностики первичного очага. В таких случаях перед хирургом встает другая, но не менее сложная задача: определить, может ли хирургическое вмешательство принести пользу общему ведению и благополучию пациента с МПК и когда оно должно быть проведено. Большинство ортопедических тренингов и последующая общая ортопедическая практика сосредоточены на сохранении и восстановлении функций опорно-двигательного аппарата. Паллиативный уход и уход в конце жизни не стоят на первом месте в повседневной практике большинства ортопедов.

Исследование этических знаний хирургов-ортопедов показало, что вопросы ухода за больными в конце жизни недостаточно изучены по сравнению с другими аспектами медицинской этики, такими как информированное согласие. Умелая фиксация МПК, выполненная по ненадлежащим показаниям или в неподходящее время, может оказаться более вредной, чем отсутствие операции вообще. В дискуссионной статье Американской коллегии хирургов ставился вопрос о том, не возвращаются ли современные хирурги к своей роли простых техников, которую они играли в медицине до XIX века. Пациент с МПК ставит перед хирургами-ортопедами задачу и привилегию использовать как искусство, так и науку медицины для оптимизации лечения опорно-двигательного аппарата в контексте зачастую сложного мультидисциплинарного режима.

Неспособность перенести операцию — четкое противопоказание к оперативному вмешательству при МПК. Количественная оценка риска выживания часто представляет собой сложную задачу, равно как и донесение этой информации до пациентов и членов их семей в доступной форме. Большинство кардиологов, пульмонологов, терапевтов и анестезиологов в значительной степени полагаются на Руководство Американской коллегии кардиологов (ACA)/Американской ассоциации сердца (AHA) по периоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы, которое в последний раз было обновлено в 2014 г. (рис. ниже).

Пациентов относят к группе низкого риска, определяемого как <1% риск развития серьезного неблагоприятного сердечного события (MACE), или повышенного риска на основании одного из валидированных калькуляторов прогнозирования риска: «Обновленный индекс сердечного риска» (RCRI), «Оценка инфаркта миокарда или остановки сердца» (ASC-NSQIP-MICA) в рамках Национальной программы повышения качества Американской коллегии хирургов и система оценки, используемой в США для предсказания риска послеоперационных осложнений, ACS-NSQIP Surgical Risk Score (SRS). Наиболее часто используется RCRI, вероятно из-за его популярности среди врачей и краткости. Недавний Кокрановский метаанализ показал, что ASC-NSQIP-MACE превосходит RCRI в прогнозировании инфаркта миокарда и остановки сердца, а ASC-NSQIP-SRS превосходит RCRI в прогнозировании смерти от всех причин.

Пациенты с повышенным риском затем оцениваются на предмет толерантности к активной нагрузке на основе метаболических эквивалентов (METS), а пациентам с низкой (<4 METS) или неизвестной толерантностью к нагрузке рекомендуется кардиологическое тестирование. Был проведен обширный пересмотр определений срочности, в результате чего появилась категория «чувствительных ко времени пациентов», которым отсрочка операции >1 -6 нед нанесет вред. В Руководстве указано, что «большинство онкологических процедур попадают в эту категорию». В Руководстве исключена категория промежуточного риска, поскольку предыдущие рекомендации для промежуточного и высокого рисков были весьма схожи. Даже для пациентов с самым высоким кардиологическим риском в рекомендациях ACA/AHA указано, что «если тестирование не повлияет на принятие решения или ведение пациента, то необходимо приступить к операции в соответствии с медикаментозной терапией, предписанной рекомендациями».

Основное ограничение — сфера применения, поскольку в Руководстве рассматривается только кардиологический риск. В ACA/AHA мало рекомендаций для пациентов с МПК с обширными метастазами в печени, головном мозге или легких, но с абсолютно нормальной сердечной функцией. В то время как основная задача анестезиолога — сохранение жизни пациента во время операции и в период восстановления после анестезии (для которого оценка состояния сердца обычно имеет приоритет), задача пациента и хирурга — сохранение жизни в течение всей госпитализации, когда когнитивные, легочные, почечные, печеночные и инфекционные осложнения влияют на течение болезни и риск смерти. В исследовании 2012 г., включавшем 40 919 случаев тотальной артропластики тазобедренного сустава, метастатический рак, деменция, психоз, нарушение функции почек, гемиплегия/параплегия и хронические легочные заболевания определены как независимые факторы риска 90-дневной смертности.

Цереброваскулярные заболевания и застойная сердечная недостаточность были единственными сердечно-сосудистыми независимыми факторами риска смертности.

Ранее упомянутая шкала оценки ACS-NSQIP-SRS — это универсальный калькулятор хирургического риска, основанный на более чем миллионе случаев, собранных в базе данных NSQIP. Калькулятор ориентирован на конкретную процедуру, использует 21 переменную пациента, оценивает кумулятивный риск 9 различных осложнений, включая смертность, в течение 1 мес и доступен онлайн (www.riskcalaculator.facs.org). Общее влияние сопутствующих заболеваний на смертность было широко изучено.

Установлено, что метод коморбидности Эликсхаузера лучше предсказывает риск смерти пациентов, перенесших ортопедическую операцию, чем более часто используемый индекс Чарльсона. Низкая функциональная способность независимо от сопутствующих заболеваний давно признана фактором риска периоперационных осложнений и смертности. Оценка общего состояния пациента по шкале Карновского (KPS) и баллы Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) часто используются в клинических исследованиях по онкологии и онкологами для оценки пригодности пациентов к химиотерапевтическому лечению (табл. 1). Ни один из этих показателей не был валидирован для прогнозирования выживаемости в хирургии МПК.

Однако в проспективном исследовании 1157 пациентов, получавших ЛТ по поводу болезненных костных метастазов, было установлено, что KPS в сочетании с диагностикой первичной опухоли предсказывал выживаемость в большой многомерной модели. Тест с вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени (TUG) был первоначально разработан для оценки риска падения и является, пожалуй, самым простым инструментом оценки. Он измеряет время, необходимое для того, чтобы подняться со стула, пройти 3 м, повернуться, пройти обратно и сесть. Проспективное международное многоцентровое исследование 2014 г. с участием 280 пациентов, перенесших операцию по удалению солидных опухолей, показало, что параметр TUG >20 с является независимым предиктором основных постоперационных осложнений и превосходит по этому показателю оценку Американского общества анестезиологов. Очевидное ограничение теста TUG — невозможность передвижения из-за перелома нижней конечности.

Саркопения, измеренная с помощью поперечной визуализации, подтверждена во многих исследованиях как негативный предиктор у онкологических пациентов. Недавно саркопения была определена как независимый предиктор выживаемости после операции по удалению метастазов в позвоночник.

При оценке периоперационного риска хирурги полагаются на своих коллег-терапевтов и анестезиологов. Окончательное решение должны принимать пациент и хирург. Очень немногие из паллиативных процедур МПК являются действительно плановыми по критериям ACA/AHA. Хирурги должны ставить под вопрос дорогостоящее, потенциально болезненное и часто откладывающее паллиативное лечение исследование, если оно не приведет к изменению периоперационного ведения. Калькулятор риска ACS и тест TUG предоставляют хирургам простые объективные данные о риске, которые можно быстро получить и сообщить пациенту. Врачи и пациенты также должны четко различать риски смерти, связанные с операцией, и прогноз в отношении рака. Эти два вопроса часто, но не всегда связаны между собой.

Например, у пациента могут быть ограниченное болезненное МПК и тяжелое заболевание коронарных артерий. В таком случае периоперационный риск определяется в первую очередь неонкологической проблемой. Пациенты и их лечащие врачи также должны помнить о рисках бездействия при рассмотрении вопроса о профилактической стабилизации. Анализ базы данных Medicare за период с 1999 по 2007 г. выявил 14 400 пациентов, поступивших с переломами бедра, которые получали услуги хосписа в течение 30 дней до поступления. Несмотря на статус пациента хосписа, 83,4% этих пациентов перенесли операцию по поводу перелома [14]. На основании этих данных можно сделать вывод, что восприятие пациентами и медицинскими работниками «неприемлемых» рисков и «чрезмерно агрессивных» методов лечения меняется в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома при переломе и во время иммобилизации.

- Читать далее "Роль оценки выживаемости при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2026