У большинства пациентов, получающих цитотоксическую химиотерапию, наблюдается нейтропения, которую обычно определяют как абсолютное количество нейтрофилов (ANC) менее 1500 на микролитр, а тяжелую нейтропению определяют как ANC менее 500.

Метастатический рак — независимый фактор риска развития инфекции в месте операции, а нейтропения еще больше повышает этот риск. Тяжелая нейтропения повышает риск инфицирования даже при небольших имплантационных процедурах, таких как установка порта для сосудистого доступа. Сроки достижения надира ANC зависят от используемых препаратов, общего состояния пациента и его реакции на химиотерапию в прошлом. Необходима тесная координация с химиотерапевтами, чтобы избежать планирования хирургического вмешательства в период нейтропении.

Не существует абсолютных рекомендаций по отсрочке хирургического вмешательства у пациентов с нейтропенией. В одном из исследований, посвященных внутрибрюшным операциям у пациентов с нейтропенией, был сделан вывод, что наиболее разумно ожидать восстановления уровня нейтрофилов. Автор предпочитает откладывать операцию до тех пор, пока ANC не достигнет >1000, если только клинический сценарий не диктует обратное.

Таргетная терапия произвела революцию в лечении многих злокачественных опухолей, в том числе тех, которые часто метастазируют в кости. Хотя нейтропения при использовании препаратов встречается реже, чем при цитотоксической терапии, хорошо известно неблагоприятное влияние таргетных препаратов на заживление ран и костей. Бевацизумаб, ингибитор VEGF, имеет хорошо задокументированное неблагоприятное влияние на заживление хирургических ран. VEGF — ключевой регулятор ангиогенеза, который имеет решающее значение как для роста опухоли, так и для заживления ран.

Помимо общих раневых осложнений, было показано, что он ухудшает заживление костей после краниотомии по поводу метастазов в головной мозг. У большинства (60-80%) пациентов, получающих ингибиторы EGFR, развиваются кожные токсические проявления, а у 38% пациентов с патологией кожи развились поверхностные инфекции, как описано в исследовании, включавшем 221 пациента. Большинство этих инфекций были вызваны Staph, Aureus, а 5% были устойчивы к метициллину.

Рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) — член семейства EGFR — особенно важен при раке молочной железы. Помимо кожной токсичности, анти-HER2 препараты вызывали дисфункцию левого желудочка у 18% пациентов, что может иметь особое значение при планируемых хирургических вмешательствах. Пазопаниб, мультикиназный ингибитор, который, как известно, ухудшает заживление ран, примерно в два раза увеличил частоту раневых осложнений у пациентов с саркомой мягких тканей (показано в рандомизированном контролируемом исследовании).

Знание рисков всех селективных методов лечения нереально, однако хирурги-ортопеды должны знать, что при использовании этих препаратов существуют значительные периоперационные риски, которые могут быть не выявлены при обычном предоперационном обследовании. Тесная связь с лечащим химиотерапевтом важна как для полного информирования пациента о сопутствующих рисках, так и для их потенциального снижения.

Иммунотерапевтические препараты сегодня стали стандартом лечения многих злокачественных опухолей, причем все большее значение приобретают ингибиторы иммунных контрольных точек (PDL1, PD1 и CTL4). Эти препараты не обладают цитопеническим действием и влиянием на заживление ран, как цитотоксическая химиотерапия и таргетная терапия, описанные выше. Однако сообщалось о тяжелых иммуноопосредованных воспалительных эффектах на все системы органов, включая летальные исходы от миокардита, пневмонита и колита.

Опорно-двигательный аппарат не остается в стороне: артралгии, миалгии и даже синовит, схожий с воспалительными вспышками артрита, отмечаются у 5-10% пациентов. Отличить симптоматические метастазы в кости от иммуноопосредованной боли в опорно-двигательном аппарате в этой когорте может быть непросто.

Большинство пациентов с МПК лечатся препаратами, направленными на костную ткань, чаще всего бисфосфонатами или ингибиторами лиганда RANK, что подробно обсуждается в главе 12. В отношении пациентов с установленным МПК хирургов часто спрашивают, не следует ли прекратить прием таких препаратов ввиду возможного нарушения ремоделирования костной ткани. В литературе, посвященной остеопоротическим переломам бедра, приводятся данные, подтверждающие необходимость продолжения применения препаратов во время заживления перелома.

Исследование HORIZON, в котором приняли участие более 2000 пациентов с переломами бедра, рандомизированных в группу приема золедроновой кислоты (ZA) в течение 3 мес (в некоторых случаях уже через 2 нед) или плацебо, не выявило разницы в частоте отсутствии сращения перелома. В рандомизированном контролируемом исследовании 2021 г. сравнивалась ZA, назначаемая через 2 дня после операции, через 6 нед после операции пациентам, нуждающимся в приеме витамина D до ZA, и после полного сращения кости. Разницы между группами в скорости заживления или отсутствии сращения выявлено не было.

Хотя эти результаты неприменимы непосредственно к МПК, имеющиеся данные поддерживают продолжение терапии препаратами, направленными на костную ткань, после операции по поводу перелома.

Для пациентов с установленным диагнозом МПК оправдано повторное подтверждение недавних данных об увеличении числа раневых осложнений у пациентов, получавших предоперационную ЛТ. Анализ 1195 операций по поводу скелетных метастазов, проведенный Скандинавской группой по саркоме, выявил, что предоперационная ЛТ — фактор риска хирургических осложнений. Детальный анализ 672 операций по поводу метастазов рака почки, молочной железы, легкого и предстательной железы вновь продемонстрировал более высокую частоту осложнений и повторных операций у пациентов, получивших предоперационную ЛТ.

В этих данных отсутствовал подробный анализ сроков, дозы и графика фракционирования ЛТ. В серии более мелких исследований, оценивающих лечение спинальных декомпрессий по поводу метастатического поражения, сообщалось о троекратном увеличении числа раневых осложнений при использовании предоперационной ЛТ. Сохраняющаяся боль, несмотря на локальную ЛТ, стала ранним критерием для профилактической стабилизации МПК. При использовании этого критерия предоперационная ЛТ обязательна; к счастью, более надежные критерии Миреля устраняют необходимость в пробной ЛТ.

Если перелом неминуем, последовательность хирургического вмешательства перед ЛТ представляется разумной как для минимизации риска перелома, так и для минимизации риска раневых осложнений. Если операция рассматривается для купирования боли у пациента с низким риском перелома, то предоперационная ЛТ остается хорошим вариантом, поскольку она может полностью исключить необходимость операции.

- Читать далее "Значение биопсии при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2026