Методы осмотра глазного дна

а) Прямая офтальмоскопия. Прямой офтальмоскоп помещают непосредственно перед глазом пациента. Врач видит увеличенное в 16 раз изображение глазного дна.

Преимущества. Большое увеличение позволяет различить очень мелкие детали глазного дна, например микроаневризмы. Диск офтальмоскопа содержит несколько положительных и отрицательных линз для настройки четкости изображения. Эти линзы предназначены для компенсации аномалий рефракции пациента и врача. Кроме того, линзы можно использовать для измерения выстояния элементов сетчатки, например опухоли или ДЗН при отеке. Для этого сначала фокус офтальмоскопа настраивают на основание образования, а затем, посредством вращения диска офтальмоскопа — на его вершину. По разнице в диоптриях определяют выстояние объекта в миллиметрах: разница в 3,0 дптр соответствует 1 мм. Прямая офтальмоскопия позволяет получить истинное прямое увеличенное изображение глазного дна. Методика проста в выполнении и доступна даже неопытному специалисту.

Недостатки. Прямая офтальмоскопия позволяет увидеть только двухмерное изображение глазного дна. За счет большого увеличения исследующий видит только небольшой участок глазного дна, перемещение офтальмоскопа лишь частично решает эту проблему.

б) Обратная (непрямая) офтальмоскопия. Конденсорную линзу силой от +14,0 дптр до +30,0 дптр устанавливают на расстоянии 13 см от глаза пациента. В зависимости от силы линзы картина глазного дна представляется увеличенной в 2-6 раз. При этом врач видит мнимое («висящее» в воздухе) перевернутое изображение глазного дна. Существует несколько вариантов освещения глазного дна как для моно-, так и бинокулярного осмотра.

Преимущества. Непрямая офтальмоскопия при бинокулярном осмотре позволяет увидеть обратную стереоскопическую оптимально освещенную картину глазного дна.

Недостатки. Увеличение гораздо меньше, чем при прямой офтальмоскопии. Обратная офтальмоскопия требует от врача определенного навыка и опыта.

Методы осмотра глазного дна
Методы осмотра глазного дна
Офтальмоскопия:
а — прямая офтальмоскопия: врач проводит осмотр глазного дна правого глаза с помощью прямого офтальмоскопа. Картина глазного дна представлена сверху справа (можно сравнить ход лучей);
б — обратная офтальмоскопия с помощью линзы и источника света, закрепленного на лбу исследователя. Врач видит мнимое перевернутое изображение глазного дна, которое создается посредством линзы;
в — обратная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы со встроенным источником света. Принцип тот же, что в описании к б.
Отличие состоит в мобильности оборудования (б), что позволяет проводить осмотр глазного дна в палате

Видео методика обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна

в) Исследование с помощью контактной и бесконтактной линз. Глазное дно пациента также можно осматривать с помощью щелевой лампы и дополнительных увеличивающих линз: трехзеркальной линзы Гольдмана или бесконтактной линзы силой 60,0, 78,0 или 90,0 дптр.

Преимущества. Изображение глазного дна трехмерное, сильно увеличенное, однако, несмотря на это, сохраняется хорошая обзорность глазного дна. Трехзеркальная линза позволяет рассмотреть «слепые» зоны, такие как угол передней камеры. Исследование с помощью контактной линзы сочетает в себе преимущества прямой и обратной офтальмоскопии и является «золотым стандартом» диагностики заболеваний сетчатки.

При значительном помутнении оптических сред глаза (например, зрелой катаракте), когда осмотр глазного дна с помощью перечисленных выше методик затруднен, исследователь может косвенно оценить картину глазного дна по состоянию сосудов сетчатки. Для этого склеру просвечивают в четырех квадрантах, перемещая источник света кзади и кпереди по ее поверхности. При интактной сетчатке пациент различает свой собственный сосудистый рисунок (энтопический феномен), напоминающий прожилки на опавших осенних листьях. Пациенты, которые видят такую картину, имеют потенциальную остроту зрения 0,1 и более (20/200).

Методы осмотра глазного дна
Осмотр глазного дна с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Принцип исследования (а, б).
После местной анестезии линзу помещают на поверхность роговицы.
Трехзеркальная линза Гольдмана позволяет увидеть различные участки сетчатки:
1 — задний полюс; 2 — средняя периферия; 3 — крайняя периферия (для диагностики разрывов сетчатки, периферических дистрофий); 4 — угол передней камеры (линза для гониоскопии)

г) Ультразвуковое (эхографическое) исследование. Ультразвуковое исследование показано при выраженном помутнении оптических сред глаза (вызванном, например, катарактой или кровоизлиянием в стекловидное тело), когда исследование глазного дна другими методиками невозможно или выявленные изменения вызывают сомнение. Метод основан на способности внутриглазных тканей по-разному отражать ультразвуковые волны. Сетчатка интенсивно отражает ультразвуковые волны, обладает высокой эхогенностью, в то время как стекловидное тело в норме практически анэхогенно. Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет выявить отслойку сетчатки, провести дифференциальную диагностику отслойки сетчатки и патологии стекловидного тела. Метод также информативен при друзах ДЗН. Эти структуры гиперэхогенны и хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании. Эхография незаменима в диагностике внутриглазных опухолей с проминенцией более 1,5 мм. Специфика эхогенности ткани иногда позволяет делать выводы о злокачественности новообразования, проводить дифференциальную диагностику, например, между невусом и меланомой хориоидеи.

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать отслойку сетчатки в тех случаях, когда осмотр глазного дна затруднен или невозможен из-за помутнения оптических сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело). Это связано с высокой эхогенностью сетчатки в отличие от анэхогенного стекловидного тела. Ультразвуковое исследование широко используют в диагностике новообразований сетчатки и хориоидеи.

Методы осмотра глазного дна
Ультразвуковое исследование глазного дна. Ультразвуковая (эхографическая) картина меланомы (стрелка); цветная фотография глазного дна представлена на рисунке ниже.
Злокачественные опухоли радужки: увеальная меланома
Злокачественные опухоли радужки: увеальная меланома
Меланома хориоидеи:
а — новообразование хориоидеи желтовато-коричневого цвета проминирующее в стекловидное тело (наконечники стрелок), в сочетании с серозной отслойкой сетчатки (стрелки). Сравните с данными ультразвукового исследования;
б — на гистологическом препарате представлена опухоль на другом глазу, однако, с идентичной клинической картиной: заметно прорастание в сторону сетчатки, что сопровождается нарушением зрения.

д) Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры. Патологические изменения на глазном дне можно зафиксировать с помощью фундус-камеры (ретинальной камеры). Фотографии в бескрасном (зеленом) свете позволяют визуализировать с максимальной контрастностью изменения во внутренних слоях сетчатки, например кровоизлияния, микроаневризмы, изменения в слое нервных волокон.

е) Флюоресцентная ангиография глазного дна. Основана на использовании красителя (флюоресцеина) и двух светофильтров. Первый фильтр — возбуждающий (голубой), обеспечивает прохождение к сетчатке только голубого света. Второй фильтр — барьерный (желто-зеленый), блокирует отраженный голубой свет и позволяет запечатлеть только структуры, содержащие краситель. Для проведения исследования пациенту в вену вводят 5 мл 10% раствора натриевой соли флюоресцеина.

Флюоресцентная ангиография глазного дна является источником уникальной информации. Благодаря существованию внутреннего и наружного гематоретинального барьеров метод позволяет в мельчайших подробностях изучать ангиоархитектонику сетчатки, выявлять и анализировать феномены гипер- и гипофлюоресценции, экранирования и ликеджа красителя. Флюоресцентная ангиография имеет большую диагностическую ценность при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, тромбоз ретинальных вен, возрастная макулярная дегенерация, воспалительные заболевания сетчатки и др. При ангиографии с индоцианином зеленым основным объектом изучения является хориоидальная циркуляция. Показанием к индоцианиновой ангиографии являются хориоидальная неоваскуляризация, опухоли хориоидеи, воспалительные заболевания сосудистой оболочки и др.

Методы осмотра глазного дна
Флюоресцентная ангиография глазного дна. На фундус-камере установлены голубой и желто-зеленый фильтры:
а — первый, голубой, фильтр обеспечивает прохождение к сетчатке только голубого света. Это приводит к возбуждению флюоресценции красителя в ретинальных и хориоидальных сосудах (краситель предварительно вводят в вену);
б — флюоресцеин испускает желто-зеленое свечение, голубой свет отражается. Желто-зеленый фильтр блокирует отраженный голубой свет, что позволяет запечатлеть только структуры, содержащие флюоресцеин;
в — флюоресцентная ангиограмма глазного дна в норме

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Глазное дно в норме и при патологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.12.2020