Родовая травма головы и черепа - клиника, диагностика, лечение

Родовая травма головы и черепа - клиника, диагностика, лечение

В современном акушерстве и неонатологии понятие «родовая травма» рассматривается как локальное повреждение тканей плода в течение родового периода (переломы, разрывы, растяжение, вывихи, размозжение ткани и т.д.), часто сопровождающееся расстройствами кровообращения в месте патологического воздействия.

Считается, что к родовой травме предрасполагают такие факторы, как недоношенность и/или переношенность, макросомия (крупный плод), внутриутробная гипоксия, аномальная продолжительность родового периода (стремительные или затяжные роды), нарушения положения и предлежания плода, оперативные родоразрешение и пособия и т.д.

В свою очередь, содержание термина «родовое повреждение» предполагает преимущественную (ведущую) роль асфиксии/гипоксии в патологическом воздействии на органы и системы плода/ребенка. Среди факторов, предрасполагающих к родовому повреждению, традиционно рассматриваются следующие: внутричерепные кровоизлияния и геморрагии спинного мозга (без механического повреждения тканей соответствующих отделов), субкапсулярные гематомы печени, а также кровоизлияния в надпочечники и другие органы.

Для детских неврологов особое значение имеют травматические родовые факторы, сопряженные с органическим и функциональным поражением центральной и периферической нервной системы (повреждение головы, позвоночника, других костей и мягких тканей). Поэтому с позиций неонатальной неврологии родовую травму и родовое повреждение целесообразно рассматривать в условной совокупности, поскольку объединяющим их фактором является та или иная степень поражения центральной и/или периферической нервной системы.

Травмы костей черепа (мозгового и лицевого отделов) проявляются в виде переломов, трещин, вклинения костей, а также надрывов и/или разрывов швов.
Переломы черепа (линейные) с поражением арахноидальной оболочки мозга в месте локализации костного дефекта в ряде случаев могут сопровождаться формированием лептоменингеальной кисты (пульсирующая флюктуирующая масса, содержащая СМЖ), служащей причиной возникновения очага эпилептической активности (симптоматическая эпилепсия). Лептоменингеальная киста обычно образуется лишь по прошествии периода новорожденности (примерно через 3 мес после перелома костей черепа). Линейные переломы без формирования лептоменингеальных кист не требуют лечения.

При наличии указанных кист показано их хирургическое удаление, поскольку продолжающийся рост новообразования может привести не только к дальнейшему расширению линии перелома, но и, как уже упоминалось, к развитию эпилепсии.
Переломы костей свода черепа приводят к эпидуральным кровоизлияниям.

Разрывы дупликатур твердой мозговой оболочки (и крупных вен) сопровождаются субдуральными кровоизлияниями.

Хотя родовая опухоль (отек мягких тканей и предлежащей части головы с локальными расстройствами кровообращения) и кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние в своде черепа, не выходящее за пределы травмированной кости: теменной, височной, лобной или затылочной), не относятся к непосредственным травмам нервной системы, детским неврологам следует помнить, что сочетание массивной родовой опухоли с кефалогематомой традиционно рассматривается в качестве показателя наличия у новорожденных внутричерепных кровоизлияний различной выраженности и локализации.

От кефалогематомы следует отличать субапоневротическое кровоизлияние — геморрагическое изолированное образование под скальпом, которое при больших размерах может сопровождаться явлениями шока (гиповолемического), нарушениями гемостаза или анемизацией.

Церебральный инфаркт. Является следствием окклюзии церебральных артерий. Чаще отмечается их фронтальная или париетальная локализация; выраженность инфаркта обычно преобладает в левом полушарии. С большей частотой встречается среди доношенных новорожденных.

Большие изолированные церебральные инфаркты могут возникать у новорожденных при повреждении каротидной и средней церебральной артерий (при осложненном течении родового периода), а также при объемных оперативных вмешательствах (кардиохирургия и т.д.), синдроме дыхательных расстройств (СДР), синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) вследствие сепсиса, при полицитемии и других тяжелых видах неонатальной патологии.

У новорожденных с вторичным инфарктом церебральных артерий при ДВС-синдроме отмечаются мышечная гипотония, летаргия, заторможенность, сонливость, сердечно-сосудистый коллапс; на фоне этих патологических клинических феноменов вскоре может наступить летальный исход (обычно в течение первой недели жизни). При этом не характерны очаговые неврологические признаки, судороги также встречаются редко.

В первые дни жизни новорожденные с изолированным односторонним церебральным инфарктом выглядят здоровыми и при неврологическом осмотре у них не отмечается никаких патологических изменений. Затем, в течение примерно 2-недельного периода, появляются парциальные (фокальные) судороги.

При малых размерах церебрального инфаркта неврологический исход обычно благоприятен. При наличии у детей больших инфарктов, особенно ассоциированных с порэнцефалическим поражением головного мозга, у них может возникать гемиплегия, достигающая значительной выраженности и сочетающася впоследствии с задержкой психомоторного и интеллектуального развития. Даже при сохранности моторной функции судорожная активность может продолжаться в более старшем возрасте.

Диагностическая ценность методов нейровизуализации имеет определенные ограничения; при УЗИ головного мозга можно обнаружить большие инфаркты в зоне среднемозговой артерии, а при КТ- и МРТ-исследовании — меньшие по величине односторонние инфаркты, унилатеральную дилатацию бокового желудочка и признаки порэнцефалии. Над местом локализации церебрального инфаркта может располагаться субарахноидальное кровоизлияние. Наиболее информативным исследованием при церебральных инфарктах является МРТ головного мозга.

Новорожденным с односторонними инфарктами и сопутствующими судорогами назначают препараты фенобарбитала (продолжительностью примерно 1 мес); при отсутствии в дальнейшем эпилептиформных изменений по данным ЭЭГ-исследования противосудорожную терапию прекращают. Пациентам с признаками гемипареза назначают комплексное лечение (физиотерапия, массаж, ЛФК и т.д.).

Разрыв намета мозжечка. Является смертельно опасной родовой травмой ЦНС, при которой смертность среди новорожденных превышает 90%.

Разрывы мозжечкового намета бывают одно- и двусторонними, а также полными и неполными. В последнем варианте происходит разрыв только верхнего листка, а излившаяся кровь располагается супратенториально; при неполном разрыве намета мозжечка скопления крови локализуются супра- и интратенториально, т.е. в средней и задней черепных ямках.

Внутричерепные кровоизлияния являются серьезными проявлениями родовой травмы, потенциально приводящими к выраженному неврологическому дефициту.

По принципу локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний:
• внутрижелудочковые (субэпендимальные — I степень, субэпендимальные + интравентрикулярные — II степень, субэпендимальные + интравентрикулярные + перивентрикулярные — III степень);
• первичные субарахноидальные;
• паренхиматозные (в вещество головного мозга);
• эпидуралъные;
• субдуральные (супра-, суб-, инфратенториальное);
• внутрижелудочковые;
• паренхиматозные (геморрагический инфаркт);
• субарахноидальные.

Отдельной причиной внутричерепных кровоизлияний может служить геморрагическая болезнь новорожденных (сравнительно редко).

- Читать "Родовая травма позвоночника и спинного мозга - клиника, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология новорожденных детей":