Спастическая параплегия с экстрапирамидными расстройствами

Спастическая параплегия с экстрапирамидными расстройствами - клиника, диагностика

Родословная спастической параплегии с экстрапирамидными расстройствами

Первое наблюдение доминантной НСП с экстрапирамидными симптомами (MIM 182800) принадлежит A.Dick и C.Stevenson. В семье из трех поколений ими наблюдались 7 больных со спастическим парапарезом, начинавшимся в 20—50 лет. У 4 из них имелись экстрапирамидные расстройства — хореоатетоз, дистония.

Вариант, названный амиотрофической дистонической параплегией (MIM 105300), описан в семье с 12 больными в 3 поколениях. Болезнь начиналась в старшем детском возрасте и, помимо спастического парапареза, включала дистонию, прогрессирующую амиотро-фию, нистагм, расстройства тазовых функций и умственную отсталость. Отмечена выраженная внутрисемейная вариабельность болезни — от бессимптомных до тяжелых инвалидизирующих форм (Gilman S., Horenstein S.).
Предположительно новый вариант НСП с синдромом торсионной дистонии описан в семье Б-ных (Руденская Г.Е., Демина Н.А.).

Пробанд (III-2), 31 год. Пре- и перинатальный периоды, развитие на 1-м году жизни — без патологии, начала ходить до года, в дальнейшем постепенно стала меняться походка, приобретшая характер спастической, сформировались контрактуры коленных и голеностопных суставов. Нарушения походки нарастали медленно, усилились после родов в 28 лет, в последние годы явно не прогрессируют; ходит с трудом, непостоянно пользуется палкой. Инвалид II группы.

С 17—18 лет у больной при ходьбе, статическом и эмоциональном напряжении возникают тянущие ощущения в мышцах шеи с умеренным насильственным поворотом головы в сторону. В 11 лет был преходящий эпизод писчего спазма. В последующем на протяжении ряда лет руки не страдали (продолжала работать по специальности художником-прикладником), но в последние 2—3 года отмечает нарастающее дистоническое напряжение кистей (больше правой), затруднены тонкие движения (при работе стала больше пользоваться левой рукой), заметно ухудшился почерк.

До последнего времени наблюдалась с диагнозом спастической формы ДЦП. Лечилась антиспастическими препаратами (мидокалм, баклофен, ботулинический токсин) с кратковременным эффектом.

В неврологическом статусе: умеренная спастическая кривошея (тоническая форма) с непостоянным вынужденным поворотом головы в сторону и вниз. В руках мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу (D>S), рефлексы оживлены, при статическом напряжении — умеренная атетоидная установка кистей (D>S), при письме — тоническое напряжение руки, изменен почерк.

В ногах определяется гипотрофия нижних третей голеней, резкая деформация стоп по типу «фридрейховых», сгибательные контрактуры голеностопных и, в меньшей степени, тазобедренных и коленных суставов; тонус в ногах повышен по смешанному пирамидно-экстрапирамидному типу (с преобладанием спастичности), коленные рефлексы резко повышены, поликинетичны, с расширением зон; выражены разгибательные патологические рефлексы, клонусы стоп. Походка грубо изменена по спастическому типу.

Повторный осмотр через 1,5 года: усилилась дистония в правой руке, в остальном состояние прежнее.

Сын (IV-1), 2,5 года. Беременность протекала физиологично, роды — плановое кесарево сечение (из-за болезни матери), при рождении масса тела 2470 г, длина 49 см, оценка по Апгар — 8 баллов. С рождения ребенок плохо прибавлял в весе, в 3 мес. отмечено небольшое повышение тонуса в ногах, ставился диагноз нетяжелой перинатальной энцефалопатии. В срок стал держать голову и ползать, в 8 мес. — садиться, но ходить так и не начал. Сформировался нижний спастический парапарез, на момент осмотра заметно не прогрессирующий. Движения рук не нарушены: активно берет предметы, играет, удерживает чашку (ложкой не пользуется).

Отстает в психоречевом развитии, но частично понимает речь, произносит отдельные короткие слова; навыки опрятности — в начальной стадии формирования. Инвалид детства; наблюдался с диагнозом ДЦП, получает восстановительную терапию.

Осмотр: гипотрофия II степени, атонический дерматит. В неврологическом статусе: гиперсаливация; ноги в положении лежа приведены, в вертикальном положении перекрещены, объем движений ног ограничен, тонус резко повышен по спастическому типу, рефлексы с ног высокие, выражены сгибательные и разгибатсльные патологические стопные знаки. На подогнутых под себя ногах сидит без опоры, с опущенными вниз ногами — опираясь руками перед собой; стоит у опоры на носках, с перекрестом ног; переступает с двусторонней поддержкой. Интересуется окружающим, вступает в контакт, выполняет отдельные инструкции, оценить речь не удалось.

При повторном осмотре в 4 года отмечена положительная динамика в психоречевом развитии: хорошо понимает речь, выполняет инструкции, значительно увеличился словарный запас, строит фразы из 2 слов (дислалия), сформированы навыки опрятности, ест ложкой. Ребенок по-прежнему не ходит, переступает на носках у опоры, с поддержкой за одну руку делает только 1-2 шага. Сохраняется гиперсаливация; экстрапирамидной симптоматики не выявлено.
Офтальмологической патологии у обоих больных нет. КТ/МРТ не проведены.

Брат пробанда (III-1), 40 лет (сведения получены от пробанда и по медицинским документам). Со школьного возраста была «шаркающая», немного замедленная походка. Неврологом не наблюдался; не был принят в военное училище из-за вестибулярной недостаточности (?), в армии не служил (военная подготовка в вузе). С 23 лет заметил небольшое затруднение ходьбы. В 28 лет появилась спастическая кривошея, в связи с чем впервые обратился к неврологу. Диагноз: НСП; синдром правосторонней спастической кривошеи (кривошея доминировала в клинической картине). Инвалид II группы с 30 лет. В дальнейшем появились симптомы генерализованной листании (с преобладанием кривошеи).

Спастический парапарез и листания прогрессируют, степень инвалидизации в настоящее время больше, чем у сестры: ходит с трудом, вне дома - с опорой, из-за дистонии ест в положении полулежа. Речь и интеллект не нарушены.

Медикаментозное лечение (в том числе ботулиническим токсином) было неэффективным либо давало кратковременный эффект. В 2001 г. (39 лет) дважды оперирован (миотомия, затем стереотаксическая деструкция медиальной части зубчатого ядра) без заметного эффекта.

МРТ (по описанию): в режимах Т1 и Т2 в подкорковой области справа (наружная капсула) определяются мелкие очаги, возможно, демиелинизующего характера, гиперинтенсивные на Т2-взвешенных снимках.

Отец (II-1), 1940 г.р. (сведения получены от пробанда). С молодости была «шаркающая» походка, к врачам не обращался. Подробных сведений о здоровье на 4-5-м десятилетиях жизни нет, так как не жил и не общался с семьей; известно, что до 50 лет работал водителем. С 50 лет явно ухудшилась походка, стал падать, затем перестал ходить; нарушилась (но не утратилась) речь, развились деменция, психоз с дезориентацией («пытался куда-то бежать» и т.п.), не контролировал тазовые функции. Период болезни провел в бывшей семье, последний год — в специализированном интернате. Умер в 54 года.

Клиническая картина в данной семье позволяет с достаточной уверенностью исключить другие известные доминантные болезни с пирамидно-экстрапирамидной симптоматикой (болезнь Мачадо—Джозеф и др.), а также идиопатическую торсионную дистонию и диагностировать осложненную доминантную НСП. Различия в течении парапареза — от длительных субклинических проявлений с прогрессированием после 50 лет у отца пробанда до практически врожденной тяжелой формы у ее сына — указывают на антиципацию. Тяжесть экстрапирамидных расстройств у сибсов тоже различна: у брата они являются ведущими.

Судить о патоморфологии болезни по описанию МРТ брата трудно, тем более что выявленные изменения белого вещества (внутренней капсулы справа) мало согласуются с клинической картиной. Связь поздней тяжелой деменции у отца со спастической параплегией не доказана, но вполне вероятна: она совпала по времени с быстрым прогрессированием парапареза, а от деменции другой этиологии (атеросклеротической, альцгеймеровской) отличается относительно ранним началом. Это наблюдение представляет интерес и с точки зрения сходства наблюдавшегося фенотипа со спастической формой ДЦП (этот диагноз долго ставили пробанду, а у сына болезнь в настощее время действительно неотличима от ДЦП).

Описан несемейный случай спастического парапареза с пароксизмальной кинезигеннои дискинезией у 17-летнего юноши: единственным сопутствующим симптомом начавшегося в 12 лет парапареза была дистония в руках и в пальцах стоп, возникающая только при ходьбе (Ohta Y. et al.).

К небольшой группе доминантных НСП с экстрапирамидными расстройствами можно отнести спастический парапарез в сочетании с гиперэкплексией в семье из 4 поколений (Baxter P. et al.). Гиперэкплексия — стереотипная генерализованная миоклоническая реакция на неожиданное звуковое, световое или тактильное раздражение (вариант стартл-синдрома). Семейная аутосомно-доминантная форма гиперэкплексии вызывается мутациями гена 1-глицинового рецептора в локусе 5q33—35. Сцепление с этим локусом обнаружено и в описываемой семье. Авторы предполагают либо особую форму гиперэкплексии со спастическим парапарезом, либо наличие еще не обнаруженного тесно сцепленного локуса доминатной НСП.

- Читать "Спастическая параплегия, нейросенсорная глухота, умственная отсталость и прогрессирующая нефропатия - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Осложненные наследственные спастические параплегии (НСП)":