Наследственные спастические параплегии (НСП) — группа нейродсгенеративных болезней с преимущественным поражением пирамидного тракта. Их основной и нередко даже единственный клинический признак — нижний спастический парапарез, как правило, прогрессирующий. Синонимом термина «наследственная спастическая параплегия» является термин «семейная спастическая параплегия». Широко известен также эпоним «болезнь Штрюмпеля» (или Штрюмпеля—Лоррена), но он правомочен не для всех форм НСП.

Место наследственных спастических параплегий (НСП) среди наследственных болезней нервной системы различные авторы определяют по-разному. В отечественных руководствах и учебниках НСП выделены как самостоятельная группа нейрогередитарных заболеваний — «наследственные болезни с преимущественным поражением пирамидной системы» (Давиденков С.Н., Иванова-Смоленская И.Л. и др.).

Ряд зарубежных авторов включают НСП в число болезней мотонейронов (имея в виду корковые мотонейроны) (Браун Р., Tandan R.) или спиноцеребеллярных дегенерации (Kita К., Sridharan R. et al.).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наследственной параплегии отведена одна строка — рубрика G11.4 в разряде наследственных атаксий. Несмотря на известную общность наследственных атаксий и параплегии (см. введение), с таким объединением трудно согласиться. За единственной же строкой стоит большое разнообразие нозологических форм и их генетических вариантов.

С.Н. Давиденков писал о наследственных спастических параплегиях (НСП): «...нет, кажется, ни одной другой «болезни», которая обладала бы столь малым внутренним единством. Несомненно, под этим названием описываются формы самые разнородные. Это объясняется, по нашему мнению, в значительной степени тем, что как раз пирамидный путь обладает клинически очень большой выразительностью, и синдром пирамидной недостаточности резко выступает на первый план при системных, комбинированных системных и диффузных процессах».

До недавнего времени о разнообразии наследственных спастических параплегий свидетельствовали только многочисленные клинико-генеалогические данные, в последние же годы представления об их спектре принципиально расширились благодаря достижениям молекулярной генетики.

История изучения и систематизации наследственных спастических параплегий на разных этапах развития неврологии и генетики кратко описана во введении.

В рамках наследственных спастических параплегий традиционно выделяют две большие клинические группы:
1. Неосложненная («чистая», «изолированная») наследственная спастическая параплегия представляет собой синдром нижнего спастического парапареза без каких-либо значимых сопутствующих расстройств;
2. Осложненная («ассоциированная», «НСП+» или «параплегия-плюс»), при которой ведущий синдром спастического парапареза сочетается с какими-либо дополнительными симптомами — неврологическими и/или экстраневральными.

В обеих группах существуют аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные и более редкие Х-сцепленныс рецессивные формы (далее для краткости мы будем называть их доминантными, рецессивными и Х-сцсплснными). Болезнью Штрюмпсля правильнее называть только неосложненную доминантную наследственную спастическую параплегию — т.е. форму, наиболее близко соответствующую оригинальному описанию A.Striimpcll.

Как свидетельствуют многочисленные данные, в том числе наши популяционные исследования, среди неосложненных НСП существенно преобладают доминантные, а среди осложненных — рецессивные формы.

Важный вклад в систематизацию НСП внесла в 1980-е гг. A.Harding, создавшая клинико-генетическую классификацию на основе детального анализа собственных 22 наблюдений и данных литературы. Эта классификация, в которую впоследствии вносились некоторые дополнения (Harding А., 1993), получила широкое распространение. Кроме рубрикации по типам наследования неосложненные формы наследственных спастических параплегий были разделены A.Harding на две группы по возрасту начала:
• тип 1 — с началом болезни до 35 лет (этот тип встречается в 4 раза чаще);
• тип 2-е началом болезни после 35 лет

Помимо возраста начала симптомов между типами 1 и 2 наследственных спастических параплегий имеются и некоторые другие межгрупповые различия.

Так, для 1-го типа характерно медленное прогрессирование, отсутствие выраженных парезов даже при 20—30-летнсм течении болезни, у больных на протяжении многих лет может не быть никаких субъективных жалоб даже при наличии в статусе несомненной пирамидной симптоматики (повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, клонусы и т.п.); иногда в семьях диагноз одному из родителей пробанда, считающему себя «здоровым», устанавливается лишь после его вызова в клинику и осмотра в качестве родственника из группы риска, а многие пациенты до преклонного возраста продолжают вести активный образ жизни и даже не бросают работу.

Тип 2 (более поздний) характеризуется быстрым прогрессированием с развитием выраженной спастичности, отчетливых парезов и более тяжелой инвалидизацией больных; при 2-м типе наследственных спастических параплегий практически не встречается бессимптомное течение болезни.

Вышеуказанное деление, несомненно, имеет под собой почву, однако в определенной мере типы 1 и 2 перекрываются внутрисемейно (что отмечает и сама A.Harding, предлагая в случаях внутрисемейного несовпадения по этому признаку ориентироваться на наименьший возраст начала заболевания в семье). Возможность внутрисемейных различий говорит о том, что за типами 1 и 2 далеко не всегда стоят разные генетические формы. Этот классификационный признак сейчас отходит на второй план, тем более что он вносит путаницу в современную классификацию наследственных спастических параплегий, построенную на строгой молекулярно-генетической основе.

Что касается осложненных наследственных спастических параплегий, то A.Harding в своей работе просто перечисляет 13 таких форм с указанием типа наследования (отметим, что пограничная между наследственными атаксиями и параплегиями спастическая атаксия Шарлевуа—Сагенэ, рассмотренная нами в главе 1.4.3, была включена A.Harding в число параплегии).

Другие авторы пытаются систематизировать осложненные НСП по характеру сопутствующих признаков (Baraitser М., McDermott С. et al.), но четко провести такую группировку не удается, так как чаще эти признаки множественны и среди них трудно выделить главный. К настоящему времени описано множество вариантов НСП с сопутствующими симптомами.

Одни из них, несомненно, представляют собой отдельные заболевания (из 13 форм, включенных в классификацию A.Harding, для 4 идентифицированы гены, еще для 2 форм гены картированы), самостоятельность других не доказана. Некоторые осложненные формы переведены в другие разряды наследственных болезней. Так, установлена биохимическая природа синдрома Шегрена—Ларссона, и он включен в число наследственных нарушений обмена липопротеинов. За Х-сцепленной НСП с атрофией зрительных нервов (MIM 311000), как оказалось, скрывается митохондриальная болезнь — атрофия зрительных нервов Лебера: при этом заболевании возможны пирамидные симптомы, а также имитация Х-сцепленного наследования из-за низкой пенетрантности гена у женщин.

Даже устоявшееся, казалось бы, деление наследственных спастических параплегий на «осложненные» и «неосложненные» формы далеко не абсолютно (подчеркивая определенную условность этих терминов, некоторые авторы употребляют их в кавычках). Обе группы нередко перекрываются — как внутри-, так и межсемейно.

Сейчас на место клинической классификации наследственных спастических параплегий, как и при многих других нейродегенеративных болезнях, приходит молекулярно-генетическая классификация, формирующаяся по мере картирования и идентификации соответствующих генов (Горбунова В.Н. и др., Иллариошкин С.Н. и др., Fink J., McDermott С. et al., Reid E.). По современной номенклатуре локусы и соответствующие формы НСП обозначают аббревиатурой SPG (от англ. Spastic Paraplegia Gene), с порядковыми номерами в хронологической последовательности.

Среди неосложненных НСП оказалось гораздо больше самостоятельных форм, чем предполагалось, а в целом число установленных локусов наследственных спастических параплегий почти достигло 30 и продолжает расти. Одни формы достаточно часты, другие обнаружены лишь в единичных семьях.

На основе молекулярно-генетических данных, параллельно со все большим «дроблением» наследственных спастических параплегий, начинается группировка отдельных форм на принципиально новом, патогенетическом (или функциональном) уровне.

Вместе с тем, клинические классификации далеко не утратили своего значения, тем более что практическая ДНК-диагностика форм наследственных спастических параплегий с установленными генами достаточно сложна и пока не получила широкого распространения, а локусы многих наследственных спастических параплегий еще не картированы. Многие авторы сочетают клиническую классификацию с молекулярно-генетической — по примеру A.Harding, включившей в свою модифицированную классификацию два первых картированных локуса Х-сцепленных наследственных спастических параплегий.

Далее для удобства изложения мы используем оба классификационных подхода (с учетом определенной условности клинического деления наследственных спастических параплегий).

- Читать "Эпидемиология наследственных спастических параплегий (НСП) - распространенность"

1. Лечение идиопатической поздней мозжечковой атаксии. Препараты
2. Лечение ортостатической гипотензии
3. Профилактика идиопатической поздней мозжечковой атаксии. Медико-генетическое консультирование
4. Наследственные спастические параплегии (НСП) - определение, классификация
5. Эпидемиология наследственных спастических параплегий (НСП) - распространенность
6. Клиника неосложненной наследственной спастической параплегии (НСП)
7. Пример аутосомно-доминантной неосложненной наследственной спастической параплегии (НСП)
8. Пример аутосомно-рецессивной неосложненной наследственной спастической параплегии (НСП)
9. Пример пограничной наследственной спастической параплегии (НСП)
10. Признаки осложненных форм наследственной спастической параплегии (НСП)