Лактазная недостаточность (ЛН) у новорожденных

Лактазная недостаточность (ЛН) у новорожденных - причины, диагностика

В современной соматоневрологии принято рассматривать такие виды патологии, которые в прошлом представляли профессиональный интерес почти исключительно для гастроэнтерологов и диетологов (например, синдромы мальабсорбции — нарушенного кишечного всасывания). О существовании связи между синдромами мальабсорбции и церебральной дисфункцией сообщалось еще в 1970-х годах.

Наиболее часто встречающейся разновидностью синдрома мальабсорбции является лактазная недостаточность.

Распространенность лактазной недостаточности (ЛН) в различных странах вариабельна. Она составляет в странах Северной Европы 3-5%, а в Азии и Африке — 90-100% населения. В России распространенность ЛН колеблется от уровня 10-16% в регионах, где развито животноводство, до 80% у народов Севера (в среднем около 18%).

Лактазная недостаточность (ЛН) — это форма пищевой непереносимости с нарушением функций ЖКТ, ЦНС и других систем организма, обусловленная неспособностью расщеплять молочный сахар (лактозу) в связи с отсутствием или снижением активности фермента лактазы (лактаза-флоризин-гидролазы). ЛН относится к дисахаридазной недостаточности (синдром мальабсорбции).

В странах СНГ все разновидности синдромов мальабсорбции традиционно категоризируют как первичные (врожденные) или вторичные (возникающие после рождения, в силу факторов эндогенного/экзогенного воздействия). В этой связи по степени нарушения активности лактазы принято выделять алактазию (полное отсутствие фермента) и гиполактазию (частичное снижение активности лактазы), а по признаку стационарности —транзиторную или персистирующую (постоянную) ЛН.

В клинической практике встречаются следующие виды лактазной недостаточности: первичная (врожденная) лактазная недостаточность (алактазия гередитарная, наследственная непереносимость дисахаридов II) младенческого типа (OMIM #223000) — практически полное отсутствие лактаза-флоризингидролазной активности (по данным биопсии тощей кишки); лактазная недостаточность (гиполактазия) взрослого типа (OMIM #223100) — самая частая энзимопатия (снижение активности фермента до 5-10%); врожденная непереносимость (неонатальная) лактозы (OMIM #150220) — нарушение, связанное с желудочным всасыванием лактозы и лактозурией; транзиторная ЛН недоношенных; вторичная (транзиторная) лактазная недостаточность, связанная с повреждением энтероцитов на фоне какого-либо заболевания (бактериального, вирусного, паразитарного; гипоксического повреждения или нутриентной депривации и пр.).

В США предлагается выделять понятие «лактазная недостаточность развития» (англ. developmental lactase deficiency), но этот термин практически соответствует дефиниции транзиторной ЛН недоношенных, поскольку относится исключительно к детям, у которых гестационный возраст к моменту рождения составляет менее 34 нед.

Механизм возникновения лактазной недостаточности — снижение активности кишечной лактазы (фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу). Избыточное количество лактозы, поступающей в толстую кишку, сбраживается кишечной микрофлорой, что приводит к образованию большого количества органических кислот, газообразного водорода, метана, СО2 и воды, а также к снижению рН кишечного содержимого с увеличением его осмолярности и усилением кишечной перистальтики. Возможны интоксикации рядом перечисленных веществ. Патогенетически признаки лактазной недостаточности обусловлены преимущественно ферментацией лактозы молочнокислыми бактериями, наличием неферментированной лактозы, а также размножением в кишечнике патогенной флоры.

Лактазная недостаточность является аутосомно-рецессивным заболеванием. I. Jarvela и соавт. (1998) обнаружили при врожденной лактазной недостаточности генный локус 2q21. N.S. Enattah и соавт. (2002) идентифицировали два варианта болезни, связанные с LCT-геном (501806.0001-601806.0002), полностью ассоциированные с гиполактазией взрослого типа (OMIM 223100).

Между этими вариантами и врожденной лактазной недостаточности взаимосвязи не обнаружено. М. Kuokkanen и соавт. (2006) идентифицировали пять различных мутаций при врожденной лактазной недостаточности в кодирующем регионе гена LCT y 27 из 32% 84% они обнаружили гомозиготность по нонсенсной мутации 4170Т-А (Y1390X; 603202.0001), у остальных обнаружена компаунд- гетерозиготность. В отличие от гиполактазии взрослого типа (непереносимость лактозы), вызванной вариантом регуляторного элемента, тяжелый (младенческий) тип является следствием мутаций, повреждающих структуру белка с инактивацией фермента. С.С. RobayoTorres и соавт. указывают, что в результате проведенных в последние годы исследований получена возможность точной молекулярной дифференциации врожденной лактазной недостаточности от гиполактазии взрослого типа (первичная лактазная недостаточность).

Типичны следующие симптомы поражения ЦНС при различных формах лактазной недостаточности у детей: возбудимость, раздражительность, плаксивость, вегетативно-висцеральные расстройства, нарушения сна, ЗПМР и признаки специфических (индуцированных болезнью) гиповитаминозов. Указанные проявления преимущественно обусловлены нарушениями нутритивного статуса, сомато-формными дисфункциями, процессами деминерализации (рахитизация, минералодефицитные формы анемии), витаминодефицитными состояниями, нарушениями утилизации нутриентов (не только углеводов, но и жирных кислот и др.), интоксикацией продуктами интермедиарного обмена при бродильных процессах в ЖКТ и т.д.

Классические (гастроинтестинальные) признаки лактазной недостаточности у новорожденных: срыгивания, метеоризм, кишечные спазмы (приступообразные колики), диарея, пенистый стул с кислым запахом (реже — запоры), недостаточная прибавка массы тела.

Для диагностики лактазной недостаточности используют следующие методы: исследование кала: рН < 5,5, определение общего количества углеводов (с помощью полосок типа Testatape или пробы Бенедикта — в норме <0,25 г%), лактозы — хроматографическим методом (у детей 1-го года жизни норма <0,15 г%); «диетодиагностика» (уменьшение диареи и метеоризма при уменьшении объема лактозы в рационе, появление — при проведении провокации молоком или молочной смесью в количестве 20 мл/кг); исследование содержания метана и водорода в выдыхаемом воздухе; анализ генотипа. Нагрузка лактозой в неонатальном периоде обычно не проводится.

Прогноз лактазной недостаточности при правильном и своевременном лечении благоприятный, но у значительной части пациентов впоследствии сохраняется гиполактазия взрослого типа.

Основным методом недиетического (медикаментозного) лечения лактазной недостаточности у новорожденных является заместительная ферментотерапия лактазой (инкапсулированные формы b-галактозидазы). С этой целью в РФ применяется препарат Лактаза Бэби (для детей от рождения, в 1 капсуле 700 ЕД, что соответствует 7 мг лактазы). Считается, что энзимотерапия с использованием лактазы позволяет ликвидировать основные проявления лактазной непереносимости, сохранив при этом грудное вскармливание.

Применение препаратов лактазы является альтернативой питанию с использованием безлактазных смесей. Лактаза может применяться в лечении детей, получающих искусственное вскармливание (с использованием смесей, содержащих лактозу). Содержимое 1 капсулы Лактаза Бэби (на 100 мл) добавляют в первую порцию сцеженного грудного молока или другого молочного питания (кормление при этом можно начинать через несколько минут). Вопрос о целесообразности сохранения в рационе питания детей с непереносимостью молочного сахара продуктов, его содержащих, весьма дискутабелен. Лечение состояний, сопутствующих лактазной недостаточности (в том числе неврологического дефицита), является симптоматическим. В используемых препаратах не должно быть лактозы или ее содержание должно быть незначительным (минимальным).

Более логичной лечебной стратегией при ЛН представляется диетотерапия. Основной ее принцип заключается в элиминации или строгом ограничении в рационе молока и других продуктов, содержащих лактозу (включая грудное молоко). Используют безлактозные (Нан безлактозный, Нутрилон безлактозный, Мамекс безлактозный, Энфамил безлактозный) и низколактозные (Нутрилак низколактозный) смеси, а также безмолочные заменители грудного молока на соевой основе (Хумана-SL и др.). В ряде случаев считается оправданным использование полуэлементных смесей и белковых гидролизатов (Неокэйт, Альфаре, Нутрамиген, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилон Гастро и др.). Кисломолочные продукты (ацидофильные заменители грудного молока) могут вводиться в диету детей с учетом формы ЛН и индивидуальной толерантности к лактозе.

При сохранении грудного вскармливания рекомендуется прием воды — по 15-10 мл перед кормлением (уменьшение количества лактозы, поступающей с приемом пищи).

Причина возникновения витаминодефицитных состояний при ЛН очевидна, поскольку обусловлена патогенетически. Для профилактики/коррекции изолированных и сочетанных витаминодефицитных состояний новорожденным с ЛН показано регулярное использование поливитаминных препаратов, не содержащих лактозы. Особенно важно обеспечить детей грудного и раннего возраста препаратами витамина D.

Среди новорожденных с ЛН частота сенсибилизации к белкам коровьего молока (БКМ) может достигать 50%; в указанной ситуации применяют полностью безмолочные диеты (из рациона питания исключаются молоко и любые продукты на молочной основе, кроме сливочного масла).

Shrier и соавт. (2008) высказывают мнение, что генетические особенности толерантности к молочному сахару и интенсивность потребления лактозосодержащих продуктов питания могут оказывать влияние на особенности течения ряда других заболеваний (сопровождающихся поражением различных органов и систем, помимо ЖКТ). Так, неутилизируемая в организме лактоза приводит к снижению содержания в головном мозге нейротрансмиттера серотонина. Следует помнить, что, например, при галактоземии лактоза становится для пациентов токсической субстанцией. Нельзя исключить, что и при лактазной недостаточности этот дисахарид выполняет роль антинутриента. Все синдромы мальабсорбции, включая ЛН, по определению приводящие к нарушениям физического развития, могут сопровождаться атрофией вещества головного мозга и, как следствие, неврологическим дефицитом различной выраженности.

- Читать "Наследственная непереносимость фруктозы у новорожденных - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Врожденная патология в неврологии":