В связи с прорывом знаний по проблеме семейного амиотрофического склероза [Rosen D. et al., 1996] центральное место начинают занимать исследования патогенеза процесса, происходящего в мотонейронах, и возможности реализации различных форм его гибели. Выдвинуты понятия апоптоза, некроза, подразумевающие разный механизм гибели клеток.

Этот процесс при АБС только изучается, но уже имеются данные, свидетельствующие о различиях в его патогенезе. Апоптоз, или запрограммированная смерть клетки, является такой формой смерти, когда клетка активно вступает в процесс аутодеструкции. Этот процесс, по-видимому, распространен в природе. Смерть нейронов наблюдается у червей, а также при нейродегенеративных болезнях, например при болезни Пар-кинсона. Апоптоз есть активный ответ клетки, в какой-то степени специфичный, на повреждение ее в связи с окислительным стрессом, а также гипотермией, снижением глюкозы, увеличением Са2+ и др. Апоптоз не сопровождается воспалительной реакцией.

Смерть клеток по типу апоптоза при семейном амиотрофическом склерозе возможна, хотя еще не доказана [Bredesen D. et al., 1996], но, вероятно, происходит в результате нарушения окислительных процессов под влиянием мутантного гена Сu—Zn супероксид дисмутазы (Сu—Zn СОД). Смерть по типу некроза наступает при сильном воздействии на нее и сопровождается воспалительной реакцией.

Патология мотонейронов во всех представленных наблюдениях заканчивалась неизбежной смертью, некрозом их. Воспалительная реакция всегда сопровождала процесс некроза гли-озной реакцией, формированием узелков, в составе которых были наряду с микроглией и макрофаги. Некротический распад завершался нейронофагией, в узелках которой обнаруживались остатки некротических структур нейрона. Глобальная гибель (некроз) мотонейронов до клинической стадии деэффе-рентации и морфологически ясного завершения процесса (разрастание астроцитарной глии, признаки фиброза сосудов) может наблюдаться только при сильнейших длительных и постоянных воздействиях на них, что отмечается при спорадическом АБС.

Одной из спорных проблем в патогенезе бокового склероза принято считать существование устойчивости ряда мотонейронов. Установлено, что при АБС не поражаются ядра Онуф, расположенные в мотонейронах II крестцового сегмента спинного мозга, иннервирующие поперечнополосатые мышцы уретры и ректального сфинктера. При АБС эти функции не нарушаются. Морфологическая сохранность их прослежена в ряде наблюдений [Mannen Т. et al., 1977]. В наших наблюдениях с продленной жизнью более 2 лет (случаи Е. и А.) отмечалось неполное опорожнение мочевого пузыря, а затем и полное расстройство сфинктеров.

Устойчивую функцию при боковом склерозе сохраняют мотонейроны ядер глазодвигательных нервов. В наших наблюдениях эти расстройства были редкими и умеренными. В 3 наблюдениях из 12 движение глаз по просьбе задерживалось во времени и напоминало спазмоидную фиксацию взора. Преходящее двоение, слабость конвергенции, ограничение движений отмечены при различной первоначальной локализации патологического процесса. Все эти нарушения не ограничивали общение с больным. Путем фиксации взора на крупных буквах азбуки, мигания век составлялись фразы, хотя и в замедленном темпе.

На очень редкое поражение мотонейронов глазодвигательных мышц при естественном течении болезни указывали также зарубежные авторы [Lawer Т. et al., 1953]. Наружная офтальмоплегия и гибель мотонейронов III—VI пар черепных нервов установлена в одном наблюдении при бульбарной форме АБС [Harvey D. et al., 1979]. Электроокулография показала прогрессирующее и разнонаправленное снижение скорости движений глаз у 4 из 10 больных АБС, что объяснялось супрануклеарными расстройствами [Leveille A. et al., 1982].

Своеобразные изменения функции глазодвигательных мышц у больных с тотальными параличами, находившихся на ИВЛ, отмечали H.Hajashi и соавт. (1989). Произвольные движения ограничивались, непроизвольные — сохранялись. Поиски большой мишени также сохранялись во всех случаях, хотя начало движений и скорость слежения взором были замедлены. Спазмоидная фиксация взора различной степени была у всех больных. Иногда один глаз был отведен, другой находился по средней линии, отмечался транзиторный нистагм отведенного глаза. Авторы связывают нарушение функции глазодвигательных мышц с супрабульбарными расстройствами. Морфологическое исследование мотонейронов глазодвигательных мышц показало умеренные изменения [Hajashi H. et al., 1987].

Устойчивость самих мотонейронов объясняется особенностями функционирования филогенетических старых структур, какими являются ядра глазодвигательных нервов. Мы установили сохранность мотонейронов глазодвигательных ядер при тотальном параличе или синдроме деэфферентации в условиях почти 14-летней продленной жизни (больной П.).

Уникальное электронно-микроскопическое исследование верхней прямой и нижней косой мышц III пары [Попова Л.М. и др., 1982] в этом случае выявило сохранение структуры двигательных единиц мышечных волокон (миофибрилл, митохондрий, Z-полосок), а также миелинизированных волокон в эндомизии. Реакция на ацетилхолинэстеразу показала отсутствие изменений в нервно-мышечных и терминальных окончаниях. Исключительный контраст сохранившимся глазодвигательным мышцам представляла ультраструктура диафрагмы, в которой мышечные клетки замещены фибробластами и коллагеновыми волокнами.

Морфологическая и функциональная сохранность мотонейронов глазодвигательных ядер и их мышечных структур в случае многолетней продленной жизни при АБС имеет большое патогенетическое значение. Возможно, одним из факторов избирательной устойчивости мотонейронов III пары является сохранность особенного мышечного трофического фактора, постоянно доставляемого к мотонейронам глазодвигательных мышц ретроградным транспортом [Chou S., 1992]. Не исключается и филогенетически запрограммированная устойчивость системы глазодвигательных мотонейронов [Hajashi H. et al., 1987].

Ультраструктурные исследования отдельных нейронов фронтальной коры показали незначительные изменения гранулярной эндоплазматической сети, более выраженное в астро-цитарной глии. Наиболее примечательным в этих структурах было формирование четко упорядоченных ячеистых, сотовидных структур [Попова Л.М. и др., 1982]. По форме они сходны с кристаллоподобными включениями полиовируса при экспериментальном полиомиелите обезьян. Однако дискуссии о проблеме полиомиелита и АБС ведутся с давних пор, но не получили окончательного решения.

В литературе неоднократно обсуждался вопрос о вирусном происхождении оксифильных включений, найденных при световой микроскопии [Бунина Т.Л., 1977] в мотонейронах передних рогов спинного мозга в случае семейного АБС. Ультраструктурные исследования K.Okamoto и соавт. (1980) не подтвердили это предположение. Включения состояли из аморфного материала, нейрофиламентов и клеточных органелл, а также скоплений белкового материала, возможно, связанного с пластинчатым комплексом.

Успехи в изучении семейного бокового склероза, достигнутые в последние годы, вследствие открытия в семейных случаях АБС мутаций гена СОД 1, кодированного Сu—Zn СОД 1, будут иметь определенное значение в объяснении механизмов появления включений, а также гибели мотонейронов.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"