Серотониновый синдром — состояние, возникающее вследствие резкого увеличения активности серотонинергических систем под влиянием сретониномиметических средств и проявляющееся комплексом двигательных, вегетативных и психических расстройств.

Серотониновый синдром может возникать при приеме препаратов, тормозящих обратный захват серотонина (включая трициклические и тетрациклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или блокирующих метаболизм серотонина (ингибиторы МАО), но особенно часто при их комбинации между собой или с другими препаратами, усиливающими действие серотонина (L-триптофаном, пентазоцином, меперидином, бромокриптином, декстрометорфаном и т.д.).

При монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибитором МАО описываются лишь легкие случаи серотонинового синдрома. Умеренный или тяжелый синдром нередко возникает в том случае, если больной начинает принимать новый серотонинергический препарат, когда еще продолжается действие предыдущего препарата. При этом тяжесть симптомов зависит от периода полужизни предшествующего препарата и интервала между его отменой и началом приема нового препарата. В частности, выраженный серотониновый синдром отмечен при начале приема ингибитора МАО сразу или через короткое время после окончания приема селективного ингибитора обратного захвата серотонина, особенно с длительным периодом действия (например, флуоксетина).

Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при одновременном приеме ингибитора МАО с селективным ингибитором обратного захвата серотонина, кломипрамином или L-триптофаном (предшественником серотонина) либо при передозировке одного или обоих препаратов. Определенный риск серотонинового синдрома существует и при комбинации флуоксетина с кломипрамином или другим ингибитором обратного захвата серотонина (флуоксетин тормозит активность комплекса цитохром-Р450, что может приводить к повышению концентрации одновременно назначаемого средства). Описаны редкие случаи серотонинового синдрома при одновременном приеме ингибиторов МАО или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с карбамазепином или препаратами лития, хотя у подавляющего большинства больных эта комбинация безопасна.

Серотониновый синдром описан и у больных с болезнью Паркинсона, одновременно принимавших селегилин и селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Однако подобные случаи исключительно редки, поскольку селегилин, как правило, назначается в дозе 5—10 мг/сут (в этой дозе он избирательно действует на МАО В, и лишь в более высоких дозах, превышающих 20 мг/сут, становится неселективным ингибитором МАО). Редкость серотонинового синдрома при этом заболевании, возможно, также объясняется дегенерацией серотонинергических систем. Тем не менее, при назначении больному с болезнью Паркинсона комбинации селегилина с антидепрессантом, тормозящим обратный захват серотонина, следует соблюдать осторожность.

Как правило, серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов или дней после начала лечения серотониномиметическим средством или увеличения его дозы.

Клиническая картина серотонинового синдрома включает 3 группы симптомов:
— двигательные нарушения (двигательное беспокойство, миоклония, оживление сухожильных рефлексов, особенно в ногах, клонус стоп, патологические стопные знаки, тремор, ригидность, бруксизм, окулогирные кризы, атаксия, нистагм);
— вегетативные нарушения (профузное потоотделение, субфебрильная температура, озноб, тошнота, диарея, боль в животе, гиперемия лица, учащение дыхания и пульса, колебания артериального давления, расширение зрачков, головная боль);
— психические нарушения (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация, гипоманиакальное состояние).

В легких случаях, которые наблюдаются особенно часто, возможны умеренное мышечное напряжение, бруксизм, миалгии, тремор, боли в животе, диарея, клонус в отсутствие каких-либо психических изменений. В тяжелых случаях развиваются высокая лихорадка, эпилептические припадки, опистотонус, ДВС-синдром, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, кома.

Облигатными признаками серотонинового синдрома, независимо от его тяжести, считаются миалгия и бруксизм, сочетающиеся с гиперрефлексией и клонусом стоп. Однако, по мнению некоторых авторов, даже изолированный бруксизм, возникающий в отсутствие других симптомов при монотерапии ингибитором обратного захвата серотонина или ингибитором МАО, можно рассматривать как легкую форму серотонинового синдрома. Поскольку при продолжении лечения и увеличении дозы препарата состояние может ухудшаться, появление даже легких симптомов является основанием для снижения дозы или отмены серотонинергического средства. Серотониновый синдром обычно проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней после отмены серотониномиметического препарата. Однако описаны тяжелые случаи с летальным исходом.

Симптоматика тяжелого серотонинового синдрома напоминает злокачественный нейролептический синдром. Это сходство, возможно, определяется тем, что повышение активности серотонинергической системы (по-видимому, через активацию 5-НТ2-рецепторов) может тормозить нигростриарные дофаминергические нейроны, а также другие дофаминергические системы. Однако при злокачественном нейролептическом синдроме состояние больных обычно бывает более тяжелым, наблюдаются более выраженная гипертермия, а также мышечная ригидность, мутизм, акинезия, кататония, которые обычно отсутствуют при серотониновом синдроме. Кроме того, вегетативные расстройства при серотониновом синдроме в целом менее интенсивны, чем при злокачественном нейролептическом синдроме.

Дифференциальный диагноз серотонинового синдрома проводят также с эссенциальной миоклонией, миоклонической эпилепсией, карциноидным синдромом. Следует учитывать, что у больных с идиопатической миоклонией или миоклонической эпилепсией под влиянием антидепрессантов возможно усиление миоклонии и учащение припадков.

Лечение включает отмену сероонинергических средств и осуществление симптоматических мер. В тяжелых случаях дополнительно назначают антагонисты серотонина: метисергид, 2 мг 2—3 раза в день, ципрогептадин (перитол), 4 мг 2—3 раза в день, а также бетаадреноблокаторы (пропранолол), блокирующие серотониновые 5-НТ1-ррецепторы. Поскольку ципрогептадин и метисергид способны усилить симптомы первичного заболевания, по поводу которого назначались серотонинергические средства, их прием не должен быть длительным. Клоназепам эффективно устраняет миоклонию в дозе 0,5 мг 2—3 раза в день. При выраженной тошноте эффективен цизаприд, являющийся антагонистом 5-НТ3-рецепторов (5 мг 2 раза в день).

Чтобы предупредить серотониновый синдром, необходимо избегать комбинации ингибитора МАО с серотонинергическими средствами. Особую осторожность следует соблюдать при назначении серотониномиметических средств (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) после отмены ингибитора МАО — в этом случае необходимо выждать не менее 2 недель, пока в организме полностью не восстановиться активность МАО. После прекращения приема ингибиторов обратного захвата серотонина перед назначением ингибитора МАО или другого серотонинергического средства также необходимо выждать определенное время: после лечения флуоксетином — 4—6 недель, после лечения кломипрамином — 3 недели, после прекращения приема других ингибиторов обратного захвата серотонина — 2 недели.

Рекомендуют также «отмывочный период» в 2—4 недели после приема флуоксетина перед назначением другого ингибитора обратного захвата серотонина.

- Читать далее "Синдром ригидного человека. Синдром Мерша-Вольтмана."