Тактика при нарастании внутричерепного давления. Последствия черепно-мозговой травмы.
Во многих лечебных учреждениях принято тем или иным способом мониторировать внутричерепное давление после черепной травмы средней и тяжелой степени тяжести. Ни неврологическая симптоматика, ни параметры шкалы комы Глазго не позволяют достоверно оценить ВЧД, контроль которого предотвращает нарастание кровоизлияния и отека. Однако обычное мониторирование ВЧД, скорее всего, не принесет пользы, если больной только сонлив или КТ выявляет минимальную степень масс-эффекта.
Первым шагом для снижения нарастающего или высокого внутричерепного давления является устранение дополнительных причин, способствующих его повышению: гипоксии, гиперкапнии, гипертермии, неправильного положения головы и высокого давления в дыхательных путях. Если ВЧД превышает 15-20 мм рт. ст., возможно создание гипокапнии путем контролируемой гипервентиляции (поддержание Рсо2 на уровне 28—34 мм рт. ст.) или проведение гиперосмолярной дегидратации (0,25—1,0 г 20% маннитола каждые 3—6 часов или 0,75-1 мг/кг фуросемида) для поддержания натрия сыворотки выше 138 мэкв/л и осмоляльности от 290 до 300 мосмоль/л. Не следует вводить внутривенно жидкости, содержащие свободную воду, так как это может усилить отек мозга; противопоказано введение 5% водного раствора глюкозы, 0,5% раствора хлорида натрия и 5% глюкозы в 0,5% растворе хлорида натрия. Безопасно введение раствора Рингера с лактатом и изотонического раствора с глюкозой или без нее.
Если внутричерепное давление нарастает и отек мозга прогрессирует, несмотря на перечисленные выше мероприятия, то прогноз для жизни крайне неблагоприятен. Возможно проведение гипотермии и барбитурового наркоза, но эти меры эффективны у относительно небольшого числа больных. Декомпрессионная краниэктомия в случае некупируемого отека мозга может спасти жизнь некоторым больным молодого возраста.
![последствия травмы черепа](Img/148.jpg)
Для снижения высокого артериального давления следует назначить диуретики, адреноблокаторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов не показано. Их следует применять только при возникновении эпилептических припадков.
Последствия черепно-мозговой травмы.
После сотрясения головного мозга возможна стойкая потеря памяти на события, произошедшие непосредственно перед травмой и после нее. Длительность ретроградной и антероградной амнезии, в особенности последней, отражает тяжесть сотрясения головного мозга.
После сотрясения и даже более легких травм (без признаков сотрясения) могут сохраняться постоянная головная боль, слабость, раздражительность, головокружение, рассеянность, нарушение сна, тревожность и депрессия. Этот синдром широко распространен и имеет много названий: посткоммоционный синдром, травматическая неврастения и посттравматическая нервная нестабильность; последнее название нам кажется предпочтительным. Эти симптомы могут сохраняться недели, месяцы и даже годы. Синдром встречается чаще и сохраняется дольше, если идет судебное разбирательство и возможна компенсация ущерба. Урегулирование юридических и финансовых проблем относится к важным компонентам реабилитации. Если в клинической картине преобладает тревожная депрессия, могут быть полезны антидепрессанты. Для лечения головной боли используют простые анальгетики. Длительный период медицинского наблюдения и повторное прохождение многочисленных исследований только усиливают страхи пациента и уменьшают его мотивацию вернуться к работе. Сотрясение мозга, по клиническому опыту, увеличивает вероятность у пациента повторных сотрясений.
У больных с ушибом головного мозга может наблюдаться различная тяжесть неврологических нарушений. Могут возникать обширные геморрагические кровоизлияния и ишемические повреждения, которые хорошо видны при МРТ и несколько хуже при КТ. Часто в первые часы или дни после травмы наступает смерть или затем развивается вегетативное состояние. У некоторых больных после затяжного коматозного периода нормализуются жизненно важные функции, они открывают глаза, но, хотя кажутся бодрствующими, лишены когнитивных функций и нормального реагирования (хроническое вегетативное состояние). В другой группе больных, у которых улучшение наступает быстрее, чем у больных с хроническим вегетативным состоянием, неврологические функции лучше, но все равно значительно и стойко нарушены.
У большинства больных с ушибом головного мозга неврологические нарушения постепенно уменьшаются, обычно в течение первых шести месяцев, и часто восстановление неврологических функций достигает поразительной степени. Тем не менее у многих больных сохраняются некоторые нарушения. Отсроченное начало эпилептических припадков наблюдается у 10—40 % больных после ушиба головного мозга (но не после сотрясения). У больных с травматическим повреждением полушария головного мозга могут оставаться в легкой степени очаговые неврологические нарушения — гемипарез, афазия, нарушение функции лобных долей. У больных, имевших височно-тенториальное вклинение, возможны мозжечковая атаксия и различные нарушения функции верхних отделов ствола мозга. Могут развиться изменения личности и интеллекта, что влечет за собой серьезные проблемы, связанные с трудоустройством и социальной адаптацией, и поэтому таким больным требуется квалифицированная помощь нейропсихиатров.
- Читать далее "Демиелинизирующие заболевания. Рассеянный склероз."
Оглавление темы "Травмы черепа. Демиелинизирующие заболевания.":1. Тромбоз вен головного мозга. Тромбоз синусов головного мозга.
2. Ведение больного с инсультом. Травма черепа.
3. Перелом черепа. Сотрясение и ушиб мозга. Острая эпидуральная гематома.
4. Субдуральная гематома. Проникающие повреждения головы.
5. Лечение больных с травмой головы. Пациенты с кратковременной потерей сознания.
6. Тактика при нарастании внутричерепного давления. Последствия черепно-мозговой травмы.
7. Демиелинизирующие заболевания. Рассеянный склероз.
8. Ретробульбарный неврит зрительного нерва. Поперечный миелит.
9. Диагностика рассеянного склероза. Лечение рассеянного склероза. Болезнь Девика.
10. Болезнь Шильдера. Острый рассеянный энцефаломиелит.