При лечении больного с инсультом врач сталкивается с самыми разнообразными проблемами, каждую из которых необходимо решать соответствующим образом, исходя из клинического состояния пациента и основного заболевания.

При развитии комы на фоне инсульта (массивное гипертензивное или субарахноидальное кровоизлияние, обширный полушарный или стволовый инфаркт) проводится только симптоматическая терапия. Тромболизис при окклюзии основной артерии, удаление гематомы мозжечка или полушария головного мозга либо мозжечкового или полушарного инфаркта могут спасти жизнь некоторым больным, если не развилась глубокая кома. Поразительные результаты может дать дренирование гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния или мозжечкового инсульта.

Развивающийся или недавно завершившийся инсульт без развития комы является достаточно распространенной клинической ситуацией. Необходимо определить тип инсульта, используя клинические и лабораторные методы обследования, и назначить лечение в соответствии с приведенными выше рекомендациями.

Больные, перенесшие инсульт, нуждаются в длительной реабилитации и профилактике повторных инсультов. Большое значение имеет дифференциальная диагностика тромбоза и эмболии. Источником последней могут быть сердце, аорта и крупные сосуды, что уточняется при помощи УЗИ, МРТ и холтеровского мониторирования. При неясной природе тромбоза требуется обязательно исключить болезни факторов свертывания крови, расслоение артерии и артериит.

Необходимо помнить об атипичной клинике инсульта. Небольшое субарахноидальное кровоизлияние может проявиться только головной болью, а окклюзия задней мозговой артерии — гомонимной гемианопсией, обнаруживаемой при исследовании полей зрения. Кровоизлияние в мозжечок может быть скрыто до тех пор, пока больной не начинает стоять и ходить. Легкие речевые расстройства иногда ошибочно расцениваются как состояние спутанности сознания или психоз, а латеральный медуллярный инсульт — как желудочно-кишечное заболевание, инфаркт миокарда, вестибулярный нейронит или лабиринтит.

Наконец, существуют случаи полного восстановления неврологических функций после инсульта. В этой ситуации также крайне важно определить тип инсульта, оценить состояние сердечно-сосудистой системы, исследовать сердечный ритм и факторы свертывания и липиды крови, провести УЗИ сонных артерий, МРА и МРТ и принять меры, снижающие риск повторного инсульта.

Травма черепа

Травма черепа — чрезвычайно частое явление; в любой момент времени приблизительно 1 % населения земного шара в той или иной степени подвергается ее воздействию. Тяжелые черепные травмы иногда требуют наблюдения нейрохирурга, но чаще всего помощь ограничивается обработкой раны мягких тканей головы или удалением внутричерепной гематомы. Большинство пациентов с черепной травмой нуждаются лишь в терапевтических мероприятиях, и невролог несет ответственность за диагностику и лечение. Невролог и врач общей практики могут быть вызваны для оказания первой помощи больному как на место происшествия, так и в стационар, поэтому они должны хорошо знать диагностику и лечение различных типов черепной травмы.

В мирное время черепная травма представлена, как правило, непроникающими повреждениями (закрытая черепная травма). Термин «сотрясение» указывает на резкую встряску мозга при ударе головы, что приводит к преходящему нарушению его функций. При ушибе головного мозга происходит размягчение тканей в месте непосредственного «удара» и/или на противоположной стороне («противоудар»). Однако при ушибе мозга возникают самые различные изменения структуры мозга, такие как локальный отек, петехиальные или более обширные кровоизлияния, разрыв нервных волокон. Практически всегда эти изменения достаточно серьезны, чтобы вызвать временную или длительную потерю сознания.

Следует выделить два феномена. Первый феномен заключается в возможности головного мозга двигаться в полости черепа отдельно от костных структур благодаря тому, что он в черепной коробке находится в ЦСЖ. При резком ударе, приводящем голову в движение (травма ускорения), головной мозг отстает от движения костных структур. При ударе о неподвижный объект (травма торможения) движение головы резко прекращается, но движение головного мозга продолжается. Кроме того, ствол головного мозга закреплен в задней черепной ямке, и намет твердой мозговой оболочки ограничивает его движение. Вследствие этого при вращении или ротации полушарий наибольшая деформация происходит на уровне верхних отделов ретикулярной формации ствола мозга, вызывая симптомы сотрясения.

Это наиболее разумное объяснение того, почему временная потеря сознания (сотрясение) развивается, только если голова двигается во время удара. Второй феномен: при вращательном движении полушарий поверхностные структуры мозга смещаются относительно костных неровностей внутренней поверхности черепа и складок твердой мозговой оболочки, что приводит к повреждению мозговой ткани как в месте удара, так и на противоположной стороне мозга с развитием размягчения, кровоизлияний и разрывов прилежащих нервных волокон. Таким образом, при ушибе мозга происходят те же изменения, что и при сотрясении, но в более значительной степени. Предполагается, что в некоторых случаях силы вращения разделяют или разрывают аксоны нервных клеток в белом веществе головного мозга, в особенности в парасагиттальных отделах полушарий, мозолистом теле и стволе головного мозга — в структурах, далеких от места поверхностного повреждения.

Все эти процессы возможны как при наличии переломов костей черепа, так и в их отсутствие.

- Читать далее "Перелом черепа. Сотрясение и ушиб мозга. Острая эпидуральная гематома."