Ведение пациентов с сотрясением головного мозга, у которых восстановилось сознание, имеет несколько особенностей. Пациенты должны находиться под медицинским наблюдением до полного восстановления памяти, затем необходимо организовать наблюдение за ними членов их семьи, чтобы не пропустить возможные отсроченные осложнения (субдуральное и эпидуральное кровоизлияния, внутримозговое кровотечение и отек мозга).

Наиболее сложно ведение пациентов, которые после травмы не имеют каких-либо объективных расстройств, но постоянно жалуются на головную боль, головокружение и раздражительность. У некоторых пациентов травма провоцирует тревожность или тревожную депрессию. У другой группы, с преморбидным невротическим или депрессивным типом личности, она вызывает декомпенсацию и инвалидизацию. В третьей группе, самой малочисленной и, очевидно, с наиболее серьезной травмой при более тщательном обследовании выявляются изменения личности и скрытые нарушения когнитивных функций. Терапия направлена на лечение основного расстройства пациента. Не стихает дискуссия о возможности спортсмена продолжить соревнование, если у него возникла кратковременная потеря сознания.

Тяжелая черепная травма. Если врач, прибывая на место происшествия, застает больного без сознания, то до начала транспортировки больного следует провести его быстрое обследование. В первую очередь, необходимо определить дыхание, проходимость дыхательных путей, пульс и артериальное давление, а также исключить кровотечение из скальпированной раны или внутренних органов. Тяжелая черепно-мозговая травма с остановкой дыхания в большинстве случаев приводит к остановке сердца; травмы такой степени тяжести обычно заканчиваются смертью больного. В связи с вероятностью повреждения шейного отдела позвоночника со смещением, которое иногда наблюдается при травме головы, требуется иммобилизация шейного отдела и осторожность при перемещении больного. Целесообразно во всех случаях черепной травмы предполагать сочетанное повреждение шеи.

В больнице прежде всего необходимо очистить дыхательные пути и восстановить адекватную вентиляцию путем интубации трахеи. Следует исключить повреждение других органов, в особенности брюшной полости, грудной клетки, позвоночника и трубчатых костей. Стойкая артериальная гипотония повышает вероятность разрыва внутренних органов, кровотечения в грудную или брюшную полость, множественных переломов или травмы шейного отдела спинного мозга. Следует помнить, что стойкая ранняя артериальная гипотония (систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.) удваивает риск смертельного исхода. Среди больных, поступающих в приемное отделение в шоковом состоянии, смертность достигает 65 %.

На первом этапе проводится инфузионная терапия изотоническим раствором однако введение жидкости должно быть умеренным, чтобы не увеличить отек мозга. Как только стабилизированы жизненно важные функции, проводится рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и КТ головного мозга. Если не обнаруживается подвывих шейного отдела позвоночника в сгибательном и разгибательном положениях, иммобилизация этого отдела прекращается.

Затем необходимо быстро осмотреть больного, оценив глубину комы, размер зрачков и их реакцию на свет, движения глаз, роговичные рефлексы, мимические движения мышц лица, глотание, голос, рвотные рефлексы, мышечный тонус и движение конечностей, их положение, реакцию на болевые раздражения и рефлексы. Симптомами перелома основания черепа могут быть гематома над виском или за ухом (симптом Баттла), кровотечение из носа или ушей, выраженный отек и кровоизлияния в конъюнктивы. Однако кровотечение из носа или ушей может быть следствием травмы носа или разрыва барабанной перепонки. Перелом костей глазницы может вызвать смещение глазного яблока с развитием страбизма. При переломе челюсти изменяется прикус и появляется дискомфорт при попытке открыть рот.

На этом этапе ключевую роль играет КТ головного мозга. Обнаружение большого эпидурального, субдурального или внутримозгового кровоизлияния служит показанием для немедленного хирургического вмешательства. Выявление ушиба мозга, отека мозга и смещения центральных структур требует динамического наблюдения и контроля ВЧД. Лечение целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии.

Шкала комы Глазго имеет практическое значение для оценки динамики сознания через короткие промежутки времени, но она не заменяет полноценного неврологического обследования. По этой шкале оцениваются три неврологические функции:

1) открывание глаз (спонтанное, в ответ на словесное обращение, в ответ на болевое раздражение);
2) речь (словесный контакт, спутанность, отдельные бессмысленные слова и нечленораздельные звуки);
3) двигательная реакция (в ответ на команду, на локальное раздражение, сгибательная и разгибательная реакции при сдавлении конечности).

Эта шкала позволяет оценить течение и прогнозировать исход тяжелой черепно-мозговой травмы (если набирается менее 8 баллов, прогноз неблагоприятен). Снижение баллов в динамике указывает на необходимость коррекции лечения.

- Читать далее "Тактика при нарастании внутричерепного давления. Последствия черепно-мозговой травмы."