Перспективы ведения больных сахарным диабетом 2 типа, представленные на рисунке, основаны на обычной прогрессии от стадии нарушенной толерантности к глюкозе до значительно более серьезной метаболической декомпенсации по мере увеличения длительности заболевания.

На ранних стадиях, если диетотерапия и физическая нагрузка не приводят к снижению уровня HbAlc ниже 7 %, рекомендуется терапия одним пероральным препаратом. Больным сахарным диабетом 2 типа с избыточным весом многие врачи рекомендуют метформин как препарат выбора, основываясь на трех основных фактах:
1) эффективность примерно такая же, как и у других препаратов;
2) маловероятна прибавка веса;
3) применение метформина в качестве начальной терапии в исследовании UKPDS было связано с достоверным снижением частоты ИМ и смертельных исходов от сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с терапией производными сульфонилмочевины, инсулинотерапией или диетотерапией (203).

Больным сахарным диабетом 2 типа с нормальной массой тела представляется разумным начинать терапию с препаратов, стимулирующих первую фазу секреции инсулина — меглитинида или препарата сульфонилмочевины.

При прогрессировали заболевания в течение первых 10 лет монотерапия часто не приводит к достижению целевых значений гликемии, и возникает необходимость в назначении второго препарата. Требуется принятие мер, когда уровень HbAlc > 8 % при целевом значении HbAlc < 7 %.

В эту фазу (II или III на рисунке) к метформину добавляется сульфонилмочевина (и наоборот у больных сахарным диабетом 2 типа без избыточного веса).

Неудачи в терапии могут привести к другим комбинациям (меглитинид плюс тиазоли-диндион, или метформин или сульфонилмочевина плюс тиазолидиндион). Ингибитор а-глюкозидазы может быть использован в малых дозах в качестве вспомогательного третьего препарата в любой из этих комбинаций. Важно своевременно распознать необходимость в комбинированной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа при прогрессировании заболевания.

Количество длительных исследований терапии тремя или четырьмя (или более) пероральными препаратами ограничено. Поэтому большинство врачей начинают инсулинотерапию, комбинируя ее с пероральными препаратами, если сочетание двух пероральных препаратов не приводит к снижению уровня HbAlc ниже 8 %.

Тема инсулинотерапии в комбинации с пероральными препаратами и в качестве монотерапии рассматривается в следующем разделе.

Основные положения: побочные эффекты терапии сахарного диабета 2 типа пероральными препаратами

— Стимуляторы ранней секреции инсулина (глиниды) могут вызвать гипогликемию при передозировке или если препарат принимается без пищи.
— Если имеется нарушение работы печени, то большинство пероральных препаратов либо противопоказаны, либо их следует принимать с особой осторожностью.
— Глибурид вызывает наибольший риск тяжелой гипогликемии, в частности при почечной недостаточности и у пожилых пациентов.
— Прибавка веса — возможный побочный эффект успешного контроля гликемии любыми пероральными препаратами, кроме метформина.

— Хотя в ранних исследованиях (UGDP) было выявлено повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при терапии препаратами сульфонилмочевины, эти результаты не были подтверждены более поздними исследованиями (UKPDS).
— Ингибиторы а-глюкозидазы лучше применять в качестве дополнительных препаратов из-за диспепсических побочных эффектов и недостаточной эффективности.
— Основной побочный эффект метформина — диспепсия, но ее проявление можно ограничить постепенным повышением дозы и приемом препарата после еды.

— Лактоацидоз редко встречается при применении метформина, но препарат не следует принимать пациентам с повышенным уровнем креатинина сыворотки крови или при гипоксических состояниях или при проведении радиографических контрастных исследований.
— Тиазолидиндионы обычно вызывают прибавку веса, частично из-за задержки жидкости.
— Тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью III или IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и могут ускорить развитие застойной сердечной недостаточности у остальных пациентов.
— Тиазолидиндионы и меглитиниды можно использовать при наличии почечной недостаточности, в отличие от препаратов сульфонилмочевины и метформина.

- Читать далее "Инсулин в лечении сахарного диабета 2 типа - препараты сульфонилмочевины и вечерние инъекции инсулина"

1. Препараты для лечения диабета 2 типа. Сахароснижающие лекарства
2. Эффективность пероральных сахароснижающих лекарств при сахарном диабете 2 типа - лечение одним препаратом
3. Эффективность лечения сахарного диабета 2 типа двумя препаратами
4. Побочные эффекты глинидов: репаглинид и натеглинид
5. Побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины: глибурид, глипизид, глимепирид
6. Побочные эффекты ингибиторов а-глюкозидазы: акарбоза, миглитол
7. Побочные эффекты бигуанидов: метформина
8. Побочные эффекты тиазолиндионов: троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон
9. Прогноз лечения сахарного диабета 2 типа. Исходы
10. Инсулин в лечении сахарного диабета 2 типа - препараты сульфонилмочевины и вечерние инъекции инсулина