Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы

Как уже было сказано выше, к теоретическим преимуществам трансобтураторного доступа относят меньшую вероятность повреждения мочевого пузыря, так как при этом доступе трокар не входит в пространство Ретциуса, что уменьшает также вероятность повреждения кишечника и сосудов. Петли проводят преимущественно через группу внутренних мышц бедра, в частности сухожилие тонкой мышцы, короткий сгибатель и запирательную мышцу.

На рис. 24 показаны начало и прикрепление этих мышц, а также другие мышцы медиальной группы. В настоящее время установку петель трансобтураторным доступом осуществляют двумя способами. Обе техники предусматривают использование специальных игл, которые проводят из запирательной области во влагалище или из влагалища в запирательную область. На рис. 25-32 показана анатомия этой области на трупном материале.

Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 24. Анатомическое строение внутренней области бедра. Обратите внимание на места начала и прикрепления медиальных мышц бедра
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 25. Костный таз. Обратите внимание на ветвь лонной кости и запирательное отверстие
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 26. Костный таз, помещенный перед соответствующей анатомической областью трупа для демонстрации местоположения седалищнолонной ветви и запирательного отверстия
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 27. А. Анатомическая локализация проведения субуретральной петли трансобтураторным доступом нарисована на трупе. Б. На трупе вскрыта левая запирательная область. Показаны тонкая мышца и длинная приводящая мышца бедра. В. Мышцы медиальной области бедра. Г. Тонкая мышца отсечена, чтобы показать короткую приводящую мышцу. Д. Короткая приводящая мышца отведена, чтобы показать расположение наружной запирательной мышцы, которая располагается непосредственно на запирательной перепонке
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 28. Расстояние от места вкола трансобтураторной иглы до запирательного нервно-сосудистого пучка в месте его выхода из запирательного канала
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 29. Анатомия запирательной области. Среднее расстояние от устройства «Монарх» до запирательных сосудов на материале шести свежезамороженных трупов
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 30. Анатомия запирательной области. Среднее расстояние от устройства «Монарх» до запирательных нервов на материале шести свежезамороженных трупов
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 31. Расположение запирательных нервов относительно мышц запирательной области
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 32. А. Вид позадилонного пространства на трупе. Зажим указывает на сухожильную дугу тазовой фасции и на внутреннюю запирательную мышцу. Б. Эта область вскрыта, чтобы показать правильное расположение проведенной трансобтураторной петли. Примечание: петля не должна входить в позади-лонное пространство, но должна находиться в глубоких слоях сухожильной дуги тазовой фасции и внутренней запирательной мышцы
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 33. Техника проведения петли «Монарх» TOT. А. Анатомическое взаиморасположение клитора и длинной приводящей мышцы. Это очень важные ориентиры при выполнении петлевой операции трансобтураторным доступом. Б. Игла «Монарх» проведена в запирательную область. В. Правильное положение свободной руки на кривизне иглы, позволяющее осуществлять давление книзу, чтобы провести иглу через запирательную перепонку. Г. Игла проведена через запирательную перепонку рядом с седалищно-лонной ветвью и показана на выходе в латеральный участок влагалищного разреза. Д. Петля установлена, и прямоугольным зажимом удерживают петлю во время снятия пластикового футляра
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 34. Техника установки свободной трансвагинальной ленты. При выполнении этой операции применяют специально сконструированные иглы, которые через влагалищный разрез проводят в запирательную область. А. Стрелкой помечено место выхода иглы. Оно должно располагаться на 2 см выше уровня мочеиспускательного канала и на 2 см латеральнее складки малой половой губы. Б. После выполнения срединного разреза в передней стенке влагалища направленными под углом 45° ножницами Метценбаума проделывают туннель под нижней ветвью лонной кости в направлении запирательной области. Концы ножниц должны пройти сквозь запирательную перепонку. Момент прободения определяют по прекращению сопротивления продвижению ножниц. В. В туннель, проделанный ножницами, вводят проводник. Г. С помощью проводника через запирательную перепонку проводят иглу. Д. Проводник удаляют, а иглу проводят в запирательную область, выводя ее в заранее намеченном месте

При проведении снаружи внутрь петлю направляют от небольшого разреза, сделанного непосредственно латеральнее клитора у нижнего края сухожилия длинной приводящей мышцы через запирательное отверстие, вокруг седалищно-лонной ветви в передний отдел влагалища на уровне середины мочеиспускательного канала. Игла проходит по очереди через следующие анатомические образования: сухожилие тонкой мышцы, короткую приводящую мышцу, наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку и через внутреннюю запирательную мышцу или под ней и через периуретральную соединительную ткань.

Игла выходит в просвет влагалища. При выполнении операции способом изнутри наружу иглу проводят через те же структуры, но в обратном порядке. На рис. 33, 34 показано установление синтетической петли по способу снаружи внутрь и по способу изнутри наружу.

а) Техника проведения операции по методу снаружи внутрь:

1. Предоперационная подготовка, положение больной на столе и анестезия не отличаются от таковых при петлевых операциях позадилонным доступом.

2. Точку вкола трокара намечают на внутренней поверхности паховой области — непосредственно книзу от сухожилия длинной приводящей мышцы, латерально от клитора. Введение указательного пальца в свод влагалища, а большого пальца в паховую область облегчает определение места введения иглы (рис. 35).

Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 35. Место введения трокара при петлевой операции с установлением петли трансобтураторным доступом. Трокар следует вводить на уровне клитора и непосредственно ниже места прикрепления сухожилия длинной приводящей мышцы. Введение указательного пальца в передний свод влагалища и расположение большого пальца на врутренней паховой области позволяет надежно пальпировать место введения трокара
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 36. Техника проведения трокара снаружи внутрь через запирательную перепонку. После прободения запирательной перепонки для обхода седалищнолонной ветви необходимо повернуть рукоятку трокара

3. Влагалищный разрез. Для визуализации места разреза слизистую оболочку передней стенки влагалища берут на зажим Эллиса. Я предпочитаю предварительно инфильтрировать переднюю стенку влагалища раствором лидокаина с адреналином или физиологическим раствором. Разрез в дистальном отделе передней стенки влагалища выполняют скальпелем.

4. Отсепаровка влагалища. Диссекцию выполняют в латеральном направлении по обе стороны от мочеиспускательного канала в направлении к запирательной перепонке. Для отделения передней стенки влагалища от мочеиспускательного канала прибегают к острому способу. Для выполнения операций трансобтураторным доступом и операций с одним разрезом я предпочитают делать разрез больше, чем для операций позадилонным доступом. Величина разреза должна быть достаточна, для того чтобы пропустить указательный палец хирурга до уровня нижней ветви лонной кости.

5. Проведение трокара. Скальпелем проделывают отверстие на заранее отмеченном месте в паховой области, а затем в него вводят конец трокара. Удерживая рукоятку трокара в горизонтальном по отношению к полу положении, прободают запирательную перепонку, а затем, вращая рукоятку, проводят трокар вдоль седалищно-лонной ветви в предварительно созданное влагалищное пространство.

Рукоятку трокара опускают вниз, чтобы он принял положение, перпендикулярное плоскости пола, а перекладину рукоятки переводят из горизонтального положения в вертикальное: осторожно поворачивая трокар, его проводят вокруг седалищно-лонной ветви (рис. 36).

6. Цистоскопия. Цистоуретроскопию выполняют так, как это было описано для техники изнутри наружу.

7. Установление сетки. Сетку прикрепляют к трокару и, удалив иглы, проводят петлю в пластиковом чехле через разрез в паховой области (рис. 37).

8. Натяжение. Натяжение производят, как было описано в разделе о технике изнутри наружу, с помощью прямоугольного зажима (рис. 38).

Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 37. После проведения игл снаружи внутрь с обеих сторон к ним прикрепляют петлю. Перед проведением петли через паховую область выполняют цистоскопию
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 38. Натяжение петли, установленной методом изнутри наружу
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 39. Влагалищный разрез и точка выхода петли при использовании техники ее установки изнутри наружу
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 40. Техника проведения трокара при трансобтураторном установлении укрепляющей петли от влагалищного разреза до внутреннего отдела паховой области с помощью влагалищного проводника
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 41. А. Техника поворота трокара при прохождении через запирательную мембрану и вокруг седалищно-лонной ветви. Б. Техника оптимального удаления спиралевидного трокара из чехла при выполнении техники изнутри наружу

9. Рану орошают, а края разреза слизистой оболочки сближают непрерывным швом 3-0. Разрез в паховой области закрывают рассасывающимся швом или заклеивают липким пластырем.

10. Катетер можно удалить в послеоперационной палате, а больную выписывают после успешного пробного мочеиспускания. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то больную выписывают, обучив периодической катетеризации мочевого пузыря, либо выписывают с установленным в мочевом пузыре катетером Фолея.

б) Техника выполнения операции методом изнутри наружу:

1. Предоперационная подготовка, положение больной на столе и анестезия описаны выше.

2. Помечают точку выхода трокара. Она должна располагаться на 2 см выше уровня мочеиспускательного канала и на 2 см латеральнее складки малой половой губы.

3. Влагалищный разрез и отсепаровку влагалища производят также, как описано для техники снаружи внутрь (рис. 39).

4. Проведение трокара. Конец трокара вводят через выполненный разрез в отсепарованное пространство и продвигают вперед, слегка вращая рукоятку. Вводя трокар, обходят ветви лонной кости, помня, что запирательные нервы и сосуды проходят по запирательному каналу у противоположного, переднелатерального, края запирательного отверстия. Конец трокара должен выйти наружу на уровне предварительно отмеченного места выхода, расположенного на уровне клитора.

Необходимо выполнить ревизию влагалищной борозды, чтобы исключить перфорацию или повреждение слизистой оболочки. Некоторые наборы для установления петли (TVT-O [Gynecare, Sommerville, N.J.] и TVT-Abbrevo [Gynecare]) снабжены проводниками с крылышками, которые облегчают проведение трокара через запирательную мембрану к месту выхода. Некоторые хирурги перед проведением трокара предпочитают перфорировать запирательную мембрану ножницами Метценбаума (рис. 40). После прободения запирательной мембраны концом трокара хирург опускает рукоятку, чтобы обвести спиралевидный трокар вокруг седалищно-лонной ветви и вывести его наружу на внутренней поверхности бедра (рис. 41).

5. Цистоуретроскопия. Для исключения перфорации мочевого пузыря необходимо выполнить тщательную цистоуретроскопию. Если трокар перфорирует мочевой пузырь, то обычно это происходит в переднелатеральном отделе (между 3 и 5 часами слева и 7 и 9 часами справа). Если при цистоскопии виден трокар, то его надо извлечь и провести заново. При данном способе установления укрепляющей петли повреждения мочевого пузыря случаются исключительно редко.

6. Натяжение. Петля должна лежать свободно под мочеиспускательным каналом, чтобы над ней можно было расположить бранши прямоугольного зажима — между петлей и задней стенкой уретры. Я предпочитаю натягивать петлю, проведенную трансобтураторным доступом, туже, чем петлю, проведенную позадилонным доступом под средней третью уретры (рис. 42).

Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 42. Оптимальная техника натяжения петли, проведенной методом изнутри наружу
Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи
Рисунок 43. Петля TVT-Abbrevo в сравнении с традиционной петлей TOT

7. Рану влагалища обильно орошают и закрывают непрерывным полигликолевым швом 3-0. Проколы в паховых областях закрывают рассасывающимся швом или заклеивают пластырем. При желании можно временно ввести во влагалище тампон (если есть кровотечение или если одновременно была выполнена операция по поводу сопутствующего опущения влагалища).

8. Катетер из мочевого пузыря можно удалить вместе с влагалищным тампоном (если он был установлен) в послеоперационной палате. Больную выписывают после пробного успешного мочеиспускания. Если мочеиспускание невозможно, то больную обучают самостоятельной катетеризации мочевого пузыря или выписывают с введенным в пузырь катетером Фолея.

Петля конструкции TVT-Abbrevo является последней модификацией петли для техники изнутри наружу. От более ранних моделей эта отличается только длиной (12 см, а не 20 см петли TOT). Более короткая сетка проходит через внутреннюю запирательную мышцу, запирательную мембрану и наружную запирательную мышцу, не затрагивая остальные мышцы внутреннего отдела паховой области. Латеральные края сетки фиксируют в выбранном положении при соответствующем натяжении проленовыми швами.

Проленовая петля помогает установить сетку посередине. Эта петля, как и латеральные швы, удаляется после окончательного натяжения петли до степени, выбранной хирургом (рис. 43).

- Читать далее "Протокол укрепления средней трети уретры методом одного разреза при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.