Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы
Как уже было сказано выше, к теоретическим преимуществам трансобтураторного доступа относят меньшую вероятность повреждения мочевого пузыря, так как при этом доступе трокар не входит в пространство Ретциуса, что уменьшает также вероятность повреждения кишечника и сосудов. Петли проводят преимущественно через группу внутренних мышц бедра, в частности сухожилие тонкой мышцы, короткий сгибатель и запирательную мышцу.
На рис. 24 показаны начало и прикрепление этих мышц, а также другие мышцы медиальной группы. В настоящее время установку петель трансобтураторным доступом осуществляют двумя способами. Обе техники предусматривают использование специальных игл, которые проводят из запирательной области во влагалище или из влагалища в запирательную область. На рис. 25-32 показана анатомия этой области на трупном материале.
При проведении снаружи внутрь петлю направляют от небольшого разреза, сделанного непосредственно латеральнее клитора у нижнего края сухожилия длинной приводящей мышцы через запирательное отверстие, вокруг седалищно-лонной ветви в передний отдел влагалища на уровне середины мочеиспускательного канала. Игла проходит по очереди через следующие анатомические образования: сухожилие тонкой мышцы, короткую приводящую мышцу, наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку и через внутреннюю запирательную мышцу или под ней и через периуретральную соединительную ткань.
Игла выходит в просвет влагалища. При выполнении операции способом изнутри наружу иглу проводят через те же структуры, но в обратном порядке. На рис. 33, 34 показано установление синтетической петли по способу снаружи внутрь и по способу изнутри наружу.
а) Техника проведения операции по методу снаружи внутрь:
1. Предоперационная подготовка, положение больной на столе и анестезия не отличаются от таковых при петлевых операциях позадилонным доступом.
2. Точку вкола трокара намечают на внутренней поверхности паховой области — непосредственно книзу от сухожилия длинной приводящей мышцы, латерально от клитора. Введение указательного пальца в свод влагалища, а большого пальца в паховую область облегчает определение места введения иглы (рис. 35).
3. Влагалищный разрез. Для визуализации места разреза слизистую оболочку передней стенки влагалища берут на зажим Эллиса. Я предпочитаю предварительно инфильтрировать переднюю стенку влагалища раствором лидокаина с адреналином или физиологическим раствором. Разрез в дистальном отделе передней стенки влагалища выполняют скальпелем.
4. Отсепаровка влагалища. Диссекцию выполняют в латеральном направлении по обе стороны от мочеиспускательного канала в направлении к запирательной перепонке. Для отделения передней стенки влагалища от мочеиспускательного канала прибегают к острому способу. Для выполнения операций трансобтураторным доступом и операций с одним разрезом я предпочитают делать разрез больше, чем для операций позадилонным доступом. Величина разреза должна быть достаточна, для того чтобы пропустить указательный палец хирурга до уровня нижней ветви лонной кости.
5. Проведение трокара. Скальпелем проделывают отверстие на заранее отмеченном месте в паховой области, а затем в него вводят конец трокара. Удерживая рукоятку трокара в горизонтальном по отношению к полу положении, прободают запирательную перепонку, а затем, вращая рукоятку, проводят трокар вдоль седалищно-лонной ветви в предварительно созданное влагалищное пространство.
Рукоятку трокара опускают вниз, чтобы он принял положение, перпендикулярное плоскости пола, а перекладину рукоятки переводят из горизонтального положения в вертикальное: осторожно поворачивая трокар, его проводят вокруг седалищно-лонной ветви (рис. 36).
6. Цистоскопия. Цистоуретроскопию выполняют так, как это было описано для техники изнутри наружу.
7. Установление сетки. Сетку прикрепляют к трокару и, удалив иглы, проводят петлю в пластиковом чехле через разрез в паховой области (рис. 37).
8. Натяжение. Натяжение производят, как было описано в разделе о технике изнутри наружу, с помощью прямоугольного зажима (рис. 38).
9. Рану орошают, а края разреза слизистой оболочки сближают непрерывным швом 3-0. Разрез в паховой области закрывают рассасывающимся швом или заклеивают липким пластырем.
10. Катетер можно удалить в послеоперационной палате, а больную выписывают после успешного пробного мочеиспускания. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то больную выписывают, обучив периодической катетеризации мочевого пузыря, либо выписывают с установленным в мочевом пузыре катетером Фолея.
б) Техника выполнения операции методом изнутри наружу:
1. Предоперационная подготовка, положение больной на столе и анестезия описаны выше.
2. Помечают точку выхода трокара. Она должна располагаться на 2 см выше уровня мочеиспускательного канала и на 2 см латеральнее складки малой половой губы.
3. Влагалищный разрез и отсепаровку влагалища производят также, как описано для техники снаружи внутрь (рис. 39).
4. Проведение трокара. Конец трокара вводят через выполненный разрез в отсепарованное пространство и продвигают вперед, слегка вращая рукоятку. Вводя трокар, обходят ветви лонной кости, помня, что запирательные нервы и сосуды проходят по запирательному каналу у противоположного, переднелатерального, края запирательного отверстия. Конец трокара должен выйти наружу на уровне предварительно отмеченного места выхода, расположенного на уровне клитора.
Необходимо выполнить ревизию влагалищной борозды, чтобы исключить перфорацию или повреждение слизистой оболочки. Некоторые наборы для установления петли (TVT-O [Gynecare, Sommerville, N.J.] и TVT-Abbrevo [Gynecare]) снабжены проводниками с крылышками, которые облегчают проведение трокара через запирательную мембрану к месту выхода. Некоторые хирурги перед проведением трокара предпочитают перфорировать запирательную мембрану ножницами Метценбаума (рис. 40). После прободения запирательной мембраны концом трокара хирург опускает рукоятку, чтобы обвести спиралевидный трокар вокруг седалищно-лонной ветви и вывести его наружу на внутренней поверхности бедра (рис. 41).
5. Цистоуретроскопия. Для исключения перфорации мочевого пузыря необходимо выполнить тщательную цистоуретроскопию. Если трокар перфорирует мочевой пузырь, то обычно это происходит в переднелатеральном отделе (между 3 и 5 часами слева и 7 и 9 часами справа). Если при цистоскопии виден трокар, то его надо извлечь и провести заново. При данном способе установления укрепляющей петли повреждения мочевого пузыря случаются исключительно редко.
6. Натяжение. Петля должна лежать свободно под мочеиспускательным каналом, чтобы над ней можно было расположить бранши прямоугольного зажима — между петлей и задней стенкой уретры. Я предпочитаю натягивать петлю, проведенную трансобтураторным доступом, туже, чем петлю, проведенную позадилонным доступом под средней третью уретры (рис. 42).
7. Рану влагалища обильно орошают и закрывают непрерывным полигликолевым швом 3-0. Проколы в паховых областях закрывают рассасывающимся швом или заклеивают пластырем. При желании можно временно ввести во влагалище тампон (если есть кровотечение или если одновременно была выполнена операция по поводу сопутствующего опущения влагалища).
8. Катетер из мочевого пузыря можно удалить вместе с влагалищным тампоном (если он был установлен) в послеоперационной палате. Больную выписывают после пробного успешного мочеиспускания. Если мочеиспускание невозможно, то больную обучают самостоятельной катетеризации мочевого пузыря или выписывают с введенным в пузырь катетером Фолея.
Петля конструкции TVT-Abbrevo является последней модификацией петли для техники изнутри наружу. От более ранних моделей эта отличается только длиной (12 см, а не 20 см петли TOT). Более короткая сетка проходит через внутреннюю запирательную мышцу, запирательную мембрану и наружную запирательную мышцу, не затрагивая остальные мышцы внутреннего отдела паховой области. Латеральные края сетки фиксируют в выбранном положении при соответствующем натяжении проленовыми швами.
Проленовая петля помогает установить сетку посередине. Эта петля, как и латеральные швы, удаляется после окончательного натяжения петли до степени, выбранной хирургом (рис. 43).
- Читать далее "Протокол укрепления средней трети уретры методом одного разреза при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023