Осложнения после операций трансвагинального установления сеток при выпадении тазовых органов

С операциями трансвагинального установления сеток при выпадении тазовых органов связаны как преимущества, так и недостатки, сопряженные с риском осложнений. К преимуществам относят восстановление нормальных анатомических соотношений. Выгоды этих преимуществ надо взвесить в сравнении с риском, каковой включает эрозии на месте установления сетки, боль в области таза и боль во время полового акта. Кроме того, в редких ситуациях происходит повреждение или перфорация мочевого пузыря или кишки.

При подозрении на осложнение установления сетки нужно собрать подробный анамнез и тщательно осмотреть больную. При исследовании тазовой области необходимо выявить следующее: атрофию половых органов и органов мочевого тракта, пальпаторное или визуальное обнаружение обнажившейся сетки, излишнее натяжение сетки, локализацию рукавов сетки, боль при пальпации сетки (надо локализовать место болезненности), складчатость сетки или пальпируемые под эпителием аномалии, боль при пальпации мышц тазового дна, а также признаки наличия свища.

Требуется также выполнить ректальное исследование, цистоскопию, а при показаниях и ректоскопию. При наличии урогенитальной атрофии я предпочитаю начинать лечение с местного применения эстрогенов до любого хирургического вмешательства.

а) Эрозия в месте установления сетки, выбухание сетки. Это наиболее частое осложнение после операции трансвагинального установления сетки для лечения выпадения тазовых органов (рис. 7, 8). Самые частые симптомы: выделения и кровотечение из влагалища, боль в области таза и во время полового акта. При исследовании обращают на себя внимание боль при пальпации сетки, видимая эрозия влагалища в месте установления сетки. Иногда обнаруживается укорочение или уплотнение влагалища.

Частота этого осложнения колеблется от 3 до 30%, а по данным крупных исследований — от 10 до 15%. К факторам риска, провоцирующим эрозию, относят гистерэктомию в анамнезе, курение, большой объем сетки, молодой возраст, раннее возобновление половой жизни, сахарный диабет и хирургические операции в анамнезе. Инъекции лидокаина с адреналином во время операции установления сетки, по данным исследований, не повышают риск возникновения эрозии. Для начала можно попробовать местное консервативное лечение мазями с эстрогенами или антибиотиками; в то же время такое лечение крайне редко оказывается успешным. Для облегчения симптомов чаще всего необходимо частичное или полное иссечение сетки. Операцию можно выполнить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

В амбулаторных условиях вмешательство можно выполнить, когда область обнажения сетки не превышает 1 см, имеется адекватный доступ к открытому участку сетки и хорошее состояние тканей влагалища. Так же, как и при иссечении субуретральной синтетической петли, местным анестетиком инфильтрируют область вокруг обнаженного участка сетки и выполняют мобилизацию влагалищного эпителия. Сетку иссекают, а дефект эпителия влагалища закрывают свободными прерывистыми швами.

Выполнение иссечения в операционной обеспечивает хирургу лучший обзор, более адекватную анестезию и лучший набор инструментов. Вопрос, на который до сих пор нет однозначного ответа, заключается в следующем: насколько большую часть сетки надо иссечь? Здесь нужно соблюсти определенный баланс между риском возникновения необходимости повторной операции в связи с недостаточным иссечением сетки и риском рецидива выпадения органа, а также учесть высокую вероятность осложнений при полном иссечении сетки.

При небольшой и доступной эрозии достаточно мобилизации требуется для закрытия сетки эпителия влагалища или простого иссечения небольшого участка сетки и ушивания эпителия. Если имеет место боль и большая эрозия, то приходится прибегать к более обширной резекции. Техника хирургического иссечения обычно — один из вариантов отделения вагинального эпителия от сетки, а затем острая отсепаровка сетки от прилежащего органа (мочевого пузыря или прямой кишки) (рис. 9). На рис. 10 показана техника отделения сетки от задней стенки влагалища. После отделения влагалищного эпителия от сетки ее рассекают по срединной линии (рис. 11 А), далее она острым путем отделяется от передней стенки влагалища (рис. 11 Б). В наборах поставляют сетку вместе с рукавами, которыми пользуются для ее закрепления.

После введения и установления сетки в эти рукава часто прорастают кровеносные сосуды. Когда предполагается более полное иссечение сетки, я рекомендую, после выделения и мобилизации тела сетки пережать и перевязать основания рукавов перед отсечением рукавов, чтобы уменьшить риск кровотечения. После удаления сетки выполняют, если это возможно, по средней линии, пликацию подлежащих тканей для укрепления пролабированного участка и профилактики возможного рецидива выпадения. Кроме того, по показаниям можно выполнить подвешивание верхушки влагалища к крестцовым связкам или крестцово-остистым связкам.

Если мобилизация вагинальной ткани недостаточна для закрытия дефекта влагалищного эпителия, то можно воспользоваться трансплантатом из подслизистого слоя свиного мочевого пузыря (ACell, Inc., Columbia, Md.), который вшивают над вагинальным дефектом (см. рис. 9-11). Этот трансплантат служит платформой нарастания собственной ткани, так как чужеродная ткань стимулирует процессы заживления. Другими словами, свиной трансплантат — заплатка, позволяющая на время закрыть дефект. Чаще всего происходит постепенное его замещение собственными эпителиальными клетками, если обеспечено нормальное кровоснабжение.

б) Боль при половом акте и боль в области таза и во влагалище. Боль либо дискомфорт при половом акте может быть следствием трансвагинального установления сетки для устранения опущения или выпадения тазового органа. Систематические обзоры данных показывают, что такая боль (диспареуния) возникает в среднем в 9,1% (при колебаниях от 0 до 67%). Спазмы мышц тазового дна и миалгия могут проявляться аналогичной болью и их можно спутать с болью вследствие установления сетки. Несмотря на трудности дифференциальной диагностики, и те, и другие боли поддаются нехирургическому лечению, например физиотерапии.

Обычно я рекомендую консервативные методы лечения, потому что хирургическое иссечение сетки редко устраняет боль. Инъекция раствора длительно действующего местного анестетика, например маркаина, в сочетании со стероидами в триггерную точку может облегчить или устранить боль. Из всех осложнений установления сеток боль труднее всего поддается лечению. Улучшение наступает достаточно часто, но полностью она практически никогда не исчезает. Очень важно побеседовать с больной и рассказать ей о рисках, связанных с иссечением установленной сетки. Эти риски связаны с кровотечением, инфекцией, повреждением прилежащих органов, присоединением или сохранением боли, а также рецидивом выпадения.

в) Повреждения внутренних органов. Хотя и редко, но при установлении влагалищной сетки могут происходить повреждения мочевого пузыря и кишечника. Все методики установления сеток предусматривают глубокую отсепаровку, (то есть на всю глубину влагалищного эпителия, для того чтобы избежать эрозии). Однако хирург при этом должен соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь или прямую кишку, а также не должен устанавливать сетку вплотную к мочевому пузырю или прямой кишке. На рис. 12 показано, как слишком глубокая установка сетки в передней стенке влагалища может привести к образованию пузырно-влагалищного свища. Обратите внимание, что сетка хорошо видна при цистоскопии под слизистой оболочкой пузыря.

Если в ходе отсепаровки влагалищного эпителия происходит повреждение мочевого пузыря или кишки, то я рекомендую отказаться от установки сетки и ограничиться пластикой собственными тканями. После проведения трокара, оставив его на месте, необходимо во всех случаях выполнить ректальное исследование и цистоскопию (до введения рукавов), чтобы удостовериться в отсутствии перфорации полого органа. Очень редко, когда сетка обнаруживается в просвете мочевого пузыря или прямой кишки, требуется выполнение лапаротомии и большой операции для извлечения сетки. Если сетка обнаруживается в прямой кишке, то предварительно, перед удалением сетки, выполняют наложение разгружающей колостомы.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023