Осложнения петлевых операций укрепления среднего отдела уретры

а) Эрозия влагалища. Эрозию влагалища наблюдают после петлевых операций установления синтетической сетки в среднем отделе уретры в 3% (рис. 3). К симптомам эрозии влагалища относят выделения, кровотечение, дискомфорт при половом акте (у женщины или у партнера) и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Данные о лечении эрозии влагалища, обусловленной синтетической петлей, основаны на небольшом количестве исследований как хирургических, так и нехирургических методов лечения с разными показателями успеха. Местное применение эстрогенов может быть успешным у женщин с небольшим выбуханием пораженного участка; однако впоследствии все равно, как правило, возникает необходимость иссечения петли.

Иссечение петли можно выполнять как в амбулаторных, так и в больничных условиях, при этом главные вопросы касаются сроков выполнения операции и величины иссечения петли. Я могу сказать, что амбулаторное иссечение петли бывает успешным при размерах эрозии не больше 1 см, хорошей видимости эрозии и при здоровых тканях влагалища. Амбулаторная операция требует местного обезболивания. Я предпочитаю использовать 1% раствор лидокаина без адреналина, обязательны стерильные перчатки и инструменты.

Необходима помощь ассистента. Инструментарий: зеркало, ножницы, зубчатые зажимы, иглодержатель и шовный материал. В кабинете можно выполнить иссечение части петли, но часто бывает также показана мобилизация эпителия влагалища от сетки и наложение свободных швов.

Для мобилизации и отделения вагинального эпителия вокруг области эрозии применяют ножницы Метценбаума. Если предполагается иссечение сетки, то прямоугольный зажим вводят между сеткой и подлежащими тканями и приоткрывают бранши, для того чтобы приподнять петлю над тканями. Эту область иссекают вместе с мобилизованной эрозированной тканью, чтобы для закрытия дефекта использовать здоровые ткани эпителия влагалища с достаточной васкуляризацией.

Рецидив стрессового недержания мочи после иссечения сетки наступает в 30-50%.

б) Перфорация мочевого пузыря. Случайная перфорация мочевого пузыря происходит в 0,3-8,5% и чаще случается при осуществлении операции позадилонным доступом в сравнении с выполнением операции трансобтураторным доступом или по методу одного разреза (рис. 4). Если перфорация остается незамеченной, то у больной после операции возникают следующие симптомы: рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гематурия, императивные позывы на мочеиспускание, частое мочеиспускание и/или боль при мочеиспускании.

Традиционно удаление внедрившейся в мочевой пузырь сетки требует открытого абдоминального доступа через позадилонное пространство. В ходе операции выполняют цистотомию и удаляют сетку, после чего делают частичную резекцию мочевого пузыря и его пластику. Недавно для того, чтобы облегчить протекание послеоперационного периода, некоторые хирурги стали прибегать к трансуретральной эндоскопической резекции мочевого пузыря, правда, с переменным успехом.

в) Эрозия мочеиспускательного канала. Очень редко синтетическую сетку обнаруживают в просвете мочеиспускательного канала (рис. 5). При установлении синтетической петли хирург должен быть уверен, что разрез влагалища не слишком глубок. Не существует различимой плоскости диссекции между дистальной и средней частью передней стенки влагалища и задней стенкой уретры.

Слишком близкая к стенке уретры отсепаровка может привести к опасной близости петли к мочеиспускательному каналу, что в конечном счете может привести к протрузии петли в просвет уретры. Следует избегать установления синтетической петли больным, перенесшим лучевую терапию органов таза, а также пластические операции по поводу уретрально-влагалищного свища или дивертикула мочеиспускательного канала. Кроме того, по моему мнению, следует отказаться от установления синтетической петли, если произошло случайное рассечение уретры при отделении передней стенки влагалища от задней стенки мочеиспускательного канала.

При обнаружении сетки в просвете уретры практически всегда требуется иссечение сетки и реконструкция мочеиспускательного канала. На мой взгляд, операция трансуретральной резекции неэффективна и поэтому на передней стенке влагалища надо сделать разрез в виде перевернутой буквы U и отсепаровать влагалище от задней стенки мочеиспускательного канала. Затем по возможности надо фиксировать петлю по крайней мере хотя бы с одной стороны от уретры. После этого ее можно острым путем отсепаровать от мочеиспускательного канала. Дефект уретры закрывают двумя рядами рассасывающихся швов (рис. 6).

Если имеет место нарушение кровоснабжения, то можно подтянуть к месту иссечения лоскут жировой ткани, а если можно опасаться рецидива стрессового недержания мочи, то сразу выполняют операцию установления аутологичной лонновлагалищной петли.

- Читать далее "Осложнения после операций трансвагинального установления сеток при выпадении тазовых органов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023