Профилактика и лечение осложнений операций с установлением сетки после сакрокольпопексии

Реконструктивные операции по поводу выпадения тазовых органов и стрессового недержания мочи обычно приводят к улучшению качества жизни. Тем не менее в литературе описаны многочисленные осложнения после установления сеток при операциях по поводу выпадения тазовых органов и при петлевых операциях по поводу стрессового недержания мочи. Эта глава посвящена описанию методов предупреждения и лечения этих осложнений.

Синтетические сетки при выпадении тазовых органов могут устанавливаться как абдоминальным (абдоминальная крестцовая кольпопексия), так и влагалищным доступом. Сетку, устанавливаемую влагалищным доступом, можно выкраивать в каждом случае индивидуально либо пользоваться готовыми наборами. Использование сеток для хирургического лечения выпадений тазовых органов было впервые одобрено Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств США в 2001 г., а применение первых стандартных наборов с трокарами — в 2004 г.

Субуретральные синтетические петли предназначены для операций по устранению стрессового недержания мочи и предусматривают установление синтетической петли под серединой мочеиспускательного канала тремя различными способами — позадилонным доступом, трансобтураторным и доступом через один разрез (мини-петли). Все используемые в настоящее время сетки изготавливаются из макропористого полипропилена и их установление весьма редко сопровождается осложнениями.

а) Предупреждения Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств США. Управление опубликовало 20 октября 2008 г. информационное письмо относительно использования сеток в гинекологической хирургии под следующим заголовком: «Серьезные осложнения, связанные с трансвагинальным установлением хирургических сеток при реконструктивных операциях по поводу выпадения тазовых органов и стрессового недержания мочи».

Это письмо стало ответом на более чем 1000 сообщений об осложениях после установления сеток девяти производителей. К наиболее частым осложнениям относят эрозию, вызванную установлением сетки, инфекции, боль и нарушения мочеиспускания, а к редким — повреждения кишечника, мочевого пузыря и кровеносных сосудов. На основании этих сообщений управление дало несколько рекомендаций. Ниже приведены эти рекомендации.

1. Врачи должны проходить специальную подготовку для проведения таких операций и быть готовыми к распознаванию и устранению осложнений.

2. Врачи должны информировать больных о том, что сетка устанавливается на длительное время, что возможны осложнения, которые, вероятно, и не удастся устранить в ходе повторной операции.

3. Врачи должны предупреждать больных о допустимости серьезных осложнений, приводящих к ухудшению качества жизни, включая боль во время полового акта, образование рубцов и сужение просвета влагалища после операций по поводу выпадения тазовых органов.

Управление продолжало анализировать сообщения об осложнениях операций с установлением синтетических сеток в научной литературе и 13 июля 2011 г. опубликовало коммюнике «Дополнительная информация о серьезных осложнениях операций с установлением синтетических сеток влагалищным доступом по поводу выпадения тазовых органов и стрессового недержания мочи». Управление отметило, что использование синтетических сеток в реконструктивных трансвагинальных операциях по поводу выпадения тазовых органов вызывает серьезную озабоченность, и пришло к выводу, что «серьезные осложнения при установлении сеток влагалищным доступом при операциях по поводу выпадения органов не являются редкостью».

Специалисты управления не нашли убедительных доказательств более высокой эффективности операций с применением синтетических сеток в сравнении с традиционными пластическими реконструктивными операциями и пришли к выводу, что больные, которым устанавливают сетки, находятся в группе более высокого риска. Было также сказано, что установление синтетических сеток абдоминальным доступом в ходе, например, сакрокольпопексии сопряжено с меньшим риском, нежели установление сеток влагалищным доступом. Выводы относительно влагалищного установления синтетических петель по поводу стрессового недержания мочи будут опубликованы позднее.

В свете этих данных необходимо понимать, что изучение управлением этих операций продолжается так долго, потому что в настоящее время происходит пересмотр материалов, предназначенных для изготовления сеток и петель для влагалищных операций по поводу выпадения тазовых органов. Сегодня сетки, находящиеся в продаже, обходят строгие запреты управления, требующего тщательного предпродажного анализа сеток, а процесс регулирования применения упрощен принятием акта, известного по номеру «510 (к)».

Этот акт позволяет применение медицинских устройств, сходных с уже одобренными управлением устройств без приведения дополнительных доказательств эффективности и безопасности по принципу «фактического одобрения». Исторически трансвагинальные наборы с синтетическими сетками считались устройствами класса II и, таким образом, подпадали под акт «510 (к)», включая и устанавливаемые влагалищным доступом синтетические петли для укрепления среднего отдела мочеиспускательного канала, несмотря на то что сетки, используемые для лечения выпадений, имеют больший объем, а также устанавливаются в иные места.

Одобренные на сегодняшний день синтетические петли для укрепления среднего отдела уретры одобрены на основании одобрения предыдущих аналогичных устройств, которые до сих пор оставлены вследствие низкой эффективности и безопасности. Управление намерено перевести трансвагинальные сетки из класса II в класс III, что потребует проведения предмаркетингового анализа до одобрения на основании научно обоснованных данных об эффективности и безопасности. Если это на самом деле произойдет, то потребуются новые затраты на внедрение в практику новых наборов.

Управление обнародовало 4 января 2012 г. приказ 522, требующий проведения постмаркетингового анализа результатов использования находящихся в продаже трансвагинальных петлевых наборов для лечения выпадений тазовых органов, а также наборов для петлевых операций по поводу стрессового недержания мочи методом одного разреза. Исследования уже проводятся и они решат судьбу этих устройств.

б) Обусловленные сетками осложнения сакрокольпопексии. Сакрокольпопексия — это выполняемая абдоминальным доступом, лапароскопически или роботически операция, предусматривающая прикрепление Y-образного трансплантата (обычно синтетической сетки) к передней и задней стенкам влагалища и его закрепление на передней продольной связке крестца. Осложнения, связанные с установлением сеток, встречаются редко и чаще всего обусловлены эрозиями в местах их установления или наложения швов (рис. 1). Согласно проведенным исследованиям эрозия в месте установления сетки встречается в 3,4%.

Были установлены факторы риска появления эрозий в местах установления сеток и наложения швов при сакрокольпопексии. В одном исследовании были выявлены три фактора риска:
(1) одновременная гистерэктомия, которая увеличивает частоту возникновения эрозий с 4 до 14%;
(2) использование в качестве материала сетки политетрафторэтилена, при использовании которого риск возрастает четырехкратно (с 5 до 19%);
(3) курение, которое приводит к пятикратному увеличению риска возникновения эрозий.

Эрозии, возникающие после сакрокольпопексии, можно лечить только местным применением эстрогенов на фоне наблюдения; однако, по моему опыту, эти эрозии почти всегда требуют хирургического иссечения. Хирургическое лечение эрозий, возникающих после сакрокольпопексии, сопряжено со многими техническими трудностями, в частности обусловленными высоким положением в просвете влагалища, объемом сетки, использованной при операции и врастанием ткани в сетку, что затрудняет ее отсепаровку и выделение.

Вагинальный и абдоминальный доступ для операций иссечения эрозий описаны в литературе. Я считаю, что в большинстве случаев, не осложненных инфекционным поражением или тазовым абсцессом, эрозию можно успешно иссечь вагинальным доступом при острой отсепаровке сетки от прилежащих тканей при энергичной тракции сетки книзу. Сетку отсепаровывают и иссекают как можно выше, а вагинальный дефект ушивают (рис. 2). Вход в брюшную полость через влагалище значительно облегчает успешное удаление сетки.

- Читать далее "Осложнения петлевых операций укрепления среднего отдела уретры"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023