Протокол укрепления средней трети уретры методом одного разреза при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы

В 2006 г. была предложена модификация традиционных петель для выполнения операций позадилонным и трансобтураторным доступом, предназначенная для петлевых операций с одним разрезом. Установка этих новых синтетических петель требует меньшей отсепаровки в области среднего отдела мочеиспускательного канала при отсутствии необходимости дополнительных разрезов над лобком или в паховой области. Петля устанавливается через единственный разрез влагалища. Эта техника была разработана для того, чтобы свести к минимуму риск перфорации мочевого пузыря, связанный с позадилонным проведением трокара, а также риск появления дискомфорта в паховой области, обусловленного проведением трокара через группу приводящих мышц и запирательную мембрану при трансобтураторном доступе.

Мини-петли, используемые при операциях с одним разрезом, проводят через толщу внутренних запирательных мышц или соединительную ткань внутритазовой фасции позадилонного пространства за лонной костью. Совсем недавно были разработаны петли для операций с одним разрезом, которые снабжены механизмом фиксации к запирательному комплексу, что позволяет хирургу легко выбрать степень натяжения петли.

Недавние исследования показали, что в США 10% урологов прибегают к этой операции при лечении больных со стрессовым недержанием мочи. Тем не менее Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США потребовало от производителей дополнительного документального подтверждения эффективности и надежности. Эти исследования планируется провести в течение ближайших двух лет. Их результаты решат судьбу нового метода.

В настоящее время в США доступны пять моделей мини-петель для выполнения операций с одним разрезом (см. табл. 3).

Петля MiniArc Single-Incision Sling — это полипропиленовая сетка (8,5 х 1,1 см) с самофиксирующимися концами, которые подводятся к местам фиксации с помощью металлического трокара или иглы диаметром 2-3 мм (рис. 44). Сетка прикрепляется к концу иглы перед введением, после совместного введения сетки и иглы иглу удаляют, оставляя сетку на месте. Самозакрепляющиеся концы изготовлены из полипропилена и имеют два шипа, которые выдерживают нагрузку натяжения до 2,5 кг (5,5 фунта). Перед окончательной установкой надо произвести маневр с обратным движением и попыткой извлечения сетки, чтобы при необходимости установленную сетку можно было бы удалить и заменить на новую.

Модель MiniArc Precise похожа на предыдущую. Преимуществом является механизм, предупреждающий ротацию и соскальзывание петли. Кроме того, в данной модели предусмотрен механизм, облегчающий процесс натяжения. Такого механизма нет в других моделях синтетической петли для укрепления среднего отдела уретры.

Система MiniArc Pro в отличие от двух предыдущих снабжена системой визуального контроля, который можно производить многократно после установления сетки. Механизм состоит из неподвижной шкалы и индикатора, который перемещается вдоль шкалы при растяжении сетки. Эта система позволяет устанавливать петлю под хорошо укрепленным участком мочеиспускательного канала.

Система Solyx снабжена полипропиленовой сетчатой лентой (длина 9 см) с шипованными самоприкрепляющимися концами, а также металлическими или пластиковыми установочными приспособлениями или трокарами (рис. 45). Эта система напоминает модель MiniArc Single-Incision Sling тем, что каждый конец петли последовательно прикрепляется к концу установочного устройства, которое после фиксации сетки удаляется. Края центральной части длиной 4 см (субуретральная часть петли) соединяются друг с другом для профилактики раздражения тканей или разрушения, или выпадения петли.

Система Altis Single-Incision представляет собой плетеную макропористую полипропиленовую петлю (длина 7,7 см), которую протягивают между запирательными мембранами (рис. 46). По своей эластичности (7,5%) эта петля напоминает коллаген. К каждой стороне петли прикреплены однонитчатые швы. Якорные крючки сконструированы таким образом, чтобы оказывать сильное сопротивление натяжению и обеспечивать гибкость установки. Натягивающие швы на каждом конце позволяют осуществлять регулировку положения подвижных якорных крючков. Теоретически это предупреждает соскальзывание петли в процессе заживления послеоперационной травмы.

Техника выполнения операции:

1. Предоперационная подготовка и положение больной на операционном столе такие же, как при установлении петли трансобтураторным доступом.

2. Влагалищный разрез. Разрез длиной 1-1,5 см проводят по срединной линии вниз, начиная от точки на 1 см ниже нижнего края наружного отверстия мочеиспускательного канала, а всю область инфильтрируют физиологическим раствором или 1% раствором лидокаина с адреналином для гидравлической отсепаровки периуретральных тканей (рис. 47). Дистально от разреза на влагалище накладывают зажим Эллиса, следя за тем, чтобы не захватить и не повредить отверстие уретры, для облегчения визуализации операционного поля. Выполняется передняя кольпотомия.

3. Диссекция влагалищного лоскута. Отсепаровка боковых влагалищных лоскутов выполняется по стандартной методике. Лоскуты должны быть массивными при сохранении достаточной васкуляризации. При этом надо избежать травмирования периуретральных тканей. Лоскут отсепаровывают латерально и кпереди до внутритазовой фасции, но не вскрывают позадилонное пространство (рис. 48, 49).

4. Подготовка петли. Подготовка заключается в том, что конец установочного устройства или иглы вставляют в самозакрепляющийся конец аппарата сетки, при том что сетка ориентирована кнаружи от установочной иглы.

5. Установка петли. Для установки петли MiniArc Single-Incision или Solyx SIS конец установочной иглы с прикрепленной сеткой вводят в предварительно отсепарованное влагалищное пространство и направляют под углом 45° кнаружи от срединной линии. Установить петлю необходимо точно сзади от седалищно-лонной ветви; игла может «отклониться» от задней поверхности кости, но должна оставаться в непосредственной близости от нее. Конец иглы надо продвигать до тех пор, пока средняя отметка на сетке не окажется под серединой мочеиспускательного канала. Иглу извлекают из сетки, прикрепленной к другому концу устройства и точно так же вводят разрез с контралатеральной стороны, следя за тем, чтобы сетка плоско располагалась под мочеиспускательным каналом, и проводят до тех пор, пока не достигают желательной степени натяжения. Установочное устройство отсоединяют и извлекают.

Модель MiniArc Single-Incision Sling может быть снабжена несущей иглой для облегчения присоединения конца иглы к самозакрепляющемуся концу устройства сетки. Эта система позволяет установить сетку глубже, если потребуется большая степень натяжения. Процедура установки заканчивается проведением полипропиленового шва 2-0 через конец устройства сетки и через конец установочного устройства с завязыванием выведенных концов. Этот конец сетки обычным способом устанавливают первым, а затем установочную иглу удаляют, оставляя шов на месте. Таким же образом сетку устанавливают на противоположной стороне. Если необходимо усилить натяжение, то свободный конец шва вставляют в конец установочной иглы, а ее продвигают вдоль шва, вводя в конец устройства сетки. После этого все устройство сетки можно продвинуть глубже в тело пациентки. Так как при этом методе операции отсутствуют выходные отверстия, то петля потенциально может быть установлена либо очень близко, либо слишком далеко от мочеиспускательного канала (рис. 50). Во избежание этого надо следить за тем, чтобы игла продвигалась от срединной линии точно под углом 45° (рис. 51, 52).

Установка петли Altis выполняется точно так же на этапах 1-4. После завершения адекватной диссекции фиксирующий якорь проталкивается в ткани до выхода за седалищно-лонную ветвь. Рукоятку поворачивают в направлении внутренней запирательной мышцы и запирательной мембраны. Металлический конец трокара проводят за якорь, что облегчает его попадание в запирательную мембрану. Фиксированный якорь проталкивают через внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану. Для того чтобы убедиться в правильном положении якоря, осуществляют легкую тракцию за субуретральный участок петли. Место фиксации якоря может регулироваться независимо от места установки, что позволяет, если потребуется, впоследствии ослабить натяжение.

6. Натяжение петли. Так как при установке петель этих моделей нет выходных отверстий, то натягивать петли надо туже, чем при установке из позадилонным или трансобтураторным доступом. На рис. 53 показано натяжение субуретральных синтетических петель разных типов.

7. Цистоскопия. Цистоскопию надо выполнить для исключения повреждения мочевого пузыря.

8. Закрытие влагалищного разреза. Влагалищный разрез ушивают так же, как и при вышеописанных операциях. Удаляют излишки ткани влагалищных борозд и ушивают разрез.

- Читать далее "Лечение нарушения мочеиспускания после операции по поводу стрессового недержания мочи: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023