Протокол укрепления уретры синтетической петлей позадилонным доступом при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы

В 1996 г. Ульмштейн и соавторы предложили метод укрепления средней трети мочеиспускательного канала с помощью петли из синтетических материалов. Сами авторы назвали эту петлю «свободной вагинальной лентой» (tension-free vaginal tape, TVT). Метод предусматривает установление свободнолежащей петли из синтетического материала (полипропилена) под средней третью мочеиспускательного канала.

Эта операция быстро снискала широкую популярность благодаря простоте проведения, минимальному объему вмешательства и возможности выполнить ее под местной анестезией и даже в амбулаторных условиях. Было проведено несколько исследований, в которых сравнивали достоинства и недостатки петлевых операций TVT с традиционными операциями, такими как операция Берча (подвешивание влагалища) или операция с применением аутологичной лонно-влагалищной петли.

Согласно данным этих исследований, TVT-методы настолько же эффективны или даже превосходят традиционные подходы при меньшем числе осложнений. Успех первооткрывателей привел к тому, что в настоящее время появилось множество типов петель, применяемых при выполнении петлевых операций на средней трети уретры (табл. 1).

Делорм описал первую трансобтураторную операцию установления петли под средней третью мочеиспускательного канала. Обоснованием такого доступа стало уменьшение риска повреждения мочевого пузыря, кишечника и крупных кровеносных сосудов при слепом проведении трокара через позадилонное пространство. Проведенные исследования показали, что трансобтураторные методы проведения синтетической петли также эффективны, как и установление петли позадилонным доступом, у женщин, страдающих первичным стрессовым недержанием мочи вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала.

В табл. 2 перечислены доступные наборы для трансобтураторных и позадилонных операций укрепления средней трети уретры.

Недавно была описана методика петлевой операции укрепления средней трети мочеиспускательного канала с применением одного разреза. Эта новейшая версия техники установления полипропиленовой петли требует только одного разреза стенки влагалища, так как ее второй конец не выводят наружу. В табл. 3 представлены доступные наборы для выполнения операций этим методом.

В этой и последующих статьях на сайте приведены анатомические обоснования и описание различных методов укрепления средней трети мочеиспускательного канала с помощью синтетических петель. Кроме того, описаны методы устранения осложнений этих операций — задержки мочи в мочевом пузыре и нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Укрепление средней трети уретры синтетической петлей позадилонным доступом. Первые операции укрепления средней трети уретры свободной петлей были выполнены позадилонным доступом. Эта амбулаторная операция предусматривает восстановление пубоуретральной связки и субуретрального влагалищного подвешивания («гамака») с помощью специально сконструированных игл с прикрепленными синтетическими петлями.

Синтетические петли изготовляют из полипропилена. Лента имеет в ширину 1 см и 40 см в длину. Эта петля прикреплена к двум иглам из нержавеющей стали, которые слепо проводят с каждой стороны от мочеиспускательного канала через позадилонное пространство и выводят наружу через заранее сделанные короткие разрезы в коже надлобковой области. На рис. 1 показана техника первых операций установления TVT. Эта техника предусматривает слепое проведение иглы через позадилонное пространство, и поэтому от хирурга требуется хорошее знание анатомии этого пространства во избежание возможных осложнений (рис. 2-5).

Помимо потенциального повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, возможно повреждение важных сосудистых структур, включая запирательный нервно-сосудистый пучок и наружные подвздошные сосуды в местах их выхода из таза (см. рис. 2-5). В редких случаях, когда трокар отклоняется в краниальном направлении от задней поверхности лонной кости или петли тонкого кишечника припаиваются к структурам таза в результате предыдущих операций либо воспалений, возможно повреждение трокаром кишки (рис. 6).

Синтетическая петля может быть установлена в позадилонном пространстве двумя способами: либо проведением трокара через вагинальный разрез к кожному разрезу в надлобковой области (снизу вверх), либо через разрез в надлобковой области к выходу во влагалище (сверху вниз).

а) Хирургическая техника: метод снизу вверх:

1. Анестезия и предоперационная концепция. Я предпочитаю выполнять операцию под общей анестезией, но некоторые хирурги выполняют ее под местной анестезией на фоне небольшой внутривенной седации, чтобы в ходе операции можно было провести кашлевую пробу для уточнения необходимой степени натяжения петли. Так как приблизительно в 50% случаев одновременно выполняют операцию по поводу выпадения, то хирурги должны владеть техникой наложения свободной петли и при общей анестезии. После операции обычно вводят дозу антиботика из группы цефалоспоринов. Я предпочитаю отмечать места разрезов на передней брюшной стенке до рассечения влагалища (рис. 7).

2. Диссекция влагалища. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют раствором лидокаина с адреналином для визуально отчетливого отграничения передней стенки влагалища в области средней трети мочеиспускательного канала. Скальпелем проводят разрез от уровня наружного отверстия мочеиспускательного канала до уровня его средней трети. Ножницами Метценбаума острым путем отделяют переднюю стенку влагалища от задней стенки мочеиспускательного канала, создавая узкий туннель к нижней ветви лонной кости. Острая диссекция необходима, потому что передняя стенка влагалища сращена на этом уровне с задней стенкой мочеиспускательного канала (рис. 8). Некоторые врачи выполняют гидродиссекцию по ходу введения трокара с обеих сторон, вводя раствор с помощью иглы для люмбальной пункции в пространство позади лонной кости.

3. Проведение трокара. Проводник катетера вставляют во введенный в мочевой пузырь катетер Фолея, с тем чтобы шейку мочевого пузыря можно было отодвинуть с пути проведения трокара. Трокар вводят в созданный ранее туннель с каждой стороны латеральнее мочеиспускательного канала и продвигают к нижней поверхности лонной кости. Конец трокара должен плотно располагаться между указательным пальцем недоминирующей руки хирурга, введенным в передний свод влагалища, и нижней поверхностью нижней ветви лонной кости. Кончик иглы осторожно продвигают через внутритазовую фасцию в позадилонное пространство.

После преодоления сопротивления внутритазовой фасции и попадания конца иглы в позадилонное пространство рукоятку трокара опускают вниз и иглу продвигают в тесном соприкосновении с задней поверхностью лонной кости. Сопротивление возникает, когда конец иглы упирается в прямую мышцу живота и переднюю фасцию живота. Иглу продвигают через эти структуры до появления ее конца в разрезе, выполненном ранее на передней брюшной стенке (рис. 9).

4. Цистоскопия. Пузырь осматривают под углом 30-70° для выявления возможных повреждений мочевого пузыря при установленном трокаре. Если повреждение обнаруживается, то в основном оно локализовано в переднебоковой стенке пузыря (в месте между 1 и 3 часами слева и в положении между 9 и 11 часами справа). Если при цистоскопии виден трокар или на стенке пузыря имеет место складка, которая не расправляется при растяжении стенки мочевого пузыря, то трокар извлекают и проводят еще раз. Чаще всего перфорация стенки мочевого пузыря (это происходит в 3-5%) случается из-за того, что хирург, проводя трокар, отклоняет его в краниальном направлении от задней поверхности лонной кости (рис. 10).

При повторном введении трокара надо внимательно следить за тем, чтобы игла все время прижималась к задней поверхности лонной кости. В таких случаях после проведения пробы на опорожнение мочевого пузыря в послеоперационном периоде больную можно выписать без введенного в мочевой пузырь катетера, потому что дефект очень мал и располагается в высоком отделе пузыря. Если же у больной сохраняется гематурия или перфорационное отверстие находится в области дна или треугольника мочевого пузыря, то показано длительное оставление в пузыре дренирующего катетера. Вопрос о длительности пребывания катетера в пузыре решают, исходя из локализации и величины перфорационных отверстий.

5. Концы сетчатой ленты прикрепляют к трокарам с каждой стороны, сетку вместе с ее оболочкой протягивают вверх по траектории трокара через разрезы в передней брюшной стенке.

6. Натяжение. Натяжение петли проводят под субъективным контролем. Обычно, правда, петля располагается под мочеиспускательным каналом свободно, то есть без натяжения. Добиться нужной степени натяжения можно, введя расширитель Гегара №8 или прямоугольный зажим между задней стенкой мочеиспускательного канала и субуретральным отрезком петли. Некоторые хирурги предпочитают выполнять операцию под местной анестезией, чтобы в конце провести кашлевой тест на сохранение стрессового недержания мочи.

Тогда петлю натягивают до тех пор, пока кашель не перестает провоцировать подтекание мочи. Независимо от конкретной техники выполнения операции ее конечной целью является создание свободновисящей сетчатой петли, позволяющей ее обратное подтягивание к мочеиспускательному каналу с помощью зажима в вагинальном направлении избегая при этом непосредственного контакта сетки с задней стенкой мочеиспускательного канала. После удаления оболочек ленты ее натяжение проверяют снова. Сетчатую ленту обрезают на уровне кожи передней брюшной стенки и убеждаются в отделении кожи от концов ленты перед закрытием разрезов (рис. 11-15).

7. Разрез влагалища промывают и зашивают непрерывным полигликолевым швом 3-0. Разрезы передней брюшной стенки зашивают рассасывающимся материалом или заклеивают пластырем. Можно выполнить временное тампонирование влагалища при кровотечении или если одновременно была выполнена операция по поводу опущения влагалища.

8. Катетер можно удалить одновременно с влагалищным тампоном в послеоперационном отделении. Больную можно выписать после проведения пробы на опорожнение мочевого пузыря. Ход операции показан на рис. 16-19.

б) Хирургическая техника: проведение петли сверху вниз:

1. Диссекция влагалища. Разрез влагалища должен быть больше, чем разрез при операции, выполняемой по способу снизу вверх, потому что должен позволять введение указательного пальца свободной руки хирурга в разрез для того, чтобы захватить конец иглы, продвинутой к вагинальному разрезу.

2. Проведение трокара сверху вниз. Перед проведением трокара полностью опорожняют мочевой пузырь. На предварительно отмеченном месте выполняют с каждой стороны разрез передней брюшной стенки в надлобковой области. Кожные разрезы производятся в проекции лонных бугорков. Трокар вводят в первое из отверстий и направляют строго по сагиттальной оси, а потом осторожно прокалывают передний листок влагалища прямой мышцы живота. Трокар далее направляют каудально, идя вдоль верхнезаднего края лонной кости, а затем, не отходя от задней поверхности лонной кости, продвигают в позадилонное пространство. Одновременно хирург вводит указательный палец в открытое ранее периуретральное пространство, чтобы пальпаторно контролировать продвижение конца трокара. Таким способом трокар продвигают до тех пор, пока его конец не покажется в вагинальном отверстии.

На рис. 20-22 представлена техника введения трокара сверху вниз. Так же, как было описано выше, выполняют цистоскопию, для исключения перфорации мочевого пузыря. Такую же манипуляцию производят и на противоположной стороне.

3. Установление сетки. Сетку прикрепляют к обоим трокарам и вытягивают через отверстия, проделанные в надлобковой области передней брюшной стенки. Степень натяжения петли определяют, как было описано выше (рис. 23).

- Читать далее "Протокол укрепления мочеиспускательного канала синтетической петлей трансобтураторным доступом при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023