Лечение нарушения мочеиспускания после операции по поводу стрессового недержания мочи: техника операции, этапы
Нарушение нормального мочеиспускания после петлевых операций укрепления среднего отдела уретры, которое может колебаться от полной обструкции мочеиспускательного канала до частичной задержки мочи, может быть обусловлено блокадой мочеиспускательного канала петлей, появлением повышенной активности детрузора или усилением ранее существовавшей его повышенной активности.
Женщины, которым выполнили петлевую операцию укрепления среднего отдела уретры, должны помочиться сразу после операции или в раннем послеоперационном периоде. Из-за неподвижности проленовой сетки и разрастания фиброзной соединительной ткани состояние мочеиспускания у женщин с частичной задержкой мочи едва ли улучшится самостоятельно.
Следует помнить, что вмешательство, выполненное в течение первых двух недель после петлевой операции, дает возможность хирургу ослабить натяжение петли, не иссекая и не удаляя ее. Потенциальным преимуществом такого подхода считается возможность коррекции нарушения при низком риске рецидива стрессового недержания мочи. Если же возникает необходимость удаления ленты, то это сопровождается 50% риском рецидива имевшего место до операции стрессового недержания мочи.
а) Техника ослабления натяжения петли в остром периоде (7-14 дней):
1. Положение больной в литотомической позиции. Область влагалища обрабатывают антисептиком.
2. Выполняют повторную цистоуретроскопию для исключения пенетрации петли в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь.
3. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют раствором лидокаина.
4. Хирург разрезает наложенный на разрез передней стенки влагалища шов и открывает этот разрез.
5. Хирург обнаруживает петлю и берет ее на прямоугольный или другой небольшой зажим.
6. Хирург продвигает зажим вверх или тракцией ослабляет петлю на 1-2 см.
7. Разрез ушивают непрерывным рассасывающимся швом.
При согласии пациентки эту процедуру можно выполнить амбулаторно. Однако ее можно вполнить и в операционной под местной анестезией и под легкой седацией, если больная встревожена или плохо переносит боль. Лучше всего провести эту манипуляцию в первые 14 дней после операции, потому что в более поздние сроки ослабить петлю будет невозможно из-за разрастания соединительной ткани и тогда петлю придется рассечь.
б) Этапы удаления петли:
1. В операционной выполняют цистоуретроскопию для исключения пенетрации петли в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь.
2. Производят гидравлическую отсепаровку дистальной части передней стенки влагалища по описанной выше методике (рис. 54).
3. По срединной линии передней стенки влагалища скальпелем выполняют разрез на всю глубину передней стенки влагалища (рис. 55). Ощущение шероховатости под скальпелем указывает на нахождение в этом месте синтетической петли. Если шероховатости нет, то надо войти указательным пальцем в разрез и выполнить ревизию, чтобы нащупать синтетический полипропилен.
Часто петля врастает в рубец и бывает сильно натянута, что затрудняет ее обнаружение. Для этого можно прибегнуть к цистоскопии или трансуретральному УЗИ, что позволит найти оси натяжения и зубчатость на задней стенке мочеиспускательного канала.
4. После обнаружения петли я предпочитаю рассечь ее по срединной линии, а затем отпрепарировать на всем протяжении до нижней ветви лонной кости с обеих сторон. Другая методика предусматривает подведение прямоугольного зажима между петлей и задней стенкой уретры с обеих сторон. Петля натягивается между зажимами и рассекается по средней линии, а затем ее остальная часть освобождается из рубцовой ткани (рис. 56-59).
Если петля натянута очень туго, то ее можно выделить и рассечь сбоку от мочеиспускательного канала, чтобы избежать его травмы. Мобилизацию петли выполняют только до уровня внутритазовой фасции — это сохраняет латеральную поддержку мочеиспускательного канала, так как не вскрывается позадилонное пространство, что снижает риск рецидива стрессового недержания мочи (рис. 60).
5. Хирург всегда должен получить данные патологоанатомического исследования иссеченного из рубца участка петли, чтобы иметь доказательство выполненной манипуляции, если не удастся устранить задержку мочи (рис. 61).
6. Необходимо тщательно осмотреть мочеиспускательный канал для исключения травм и повреждений. Когда петля глубоко внедрена в ткань периуретральной фасции, она может врасти в стенку мочеиспускательного канала и в такой ситуации ее иссечение может неожиданно закончиться непреднамеренной уретротомией. В этой ситуации непрерывность уретры восстанавливают несколькими рядами рассасывающихся швов, а в мочевой пузырь на 7-10 дней вводят катетер.
- Читать далее "Осложнения операций с установлением сетки при сакрокольпопексии"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023