Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки): техника операции, инструменты

Под конизацией шейки матки понимают иссечение участка ткани шейки матки в форме конуса или цилиндра, а также дисковидную биопсию (петлевую биопсию T-зоны). В течение последних двух десятилетий множество исследований и дискуссий было посвящено уточнению критериев конизации. Для гинеколога-хирурга принципиально важно получить биоптат в пределах здоровых тканей эктоцервикса и эндоцервикса. Таким образом, конизация решает сразу две задачи — диагностическую и лечебную. Кроме того, ее необходимо выполнять так, чтобы сохранить репродуктивную функцию женщины или беременность, если процедуру выполняют беременной пациентке.

За исключением аденокарциномы in situ, составляющей меньшинство неопластических заболеваний шейки, атипические клетки распространяются непосредственно путем миграции из зоны соединения плоского и железистого эпителия либо в цервикальный канал (что наблюдают чаще), либо на влагалищную часть шейки матки. Распространение в сторону эктоцервикса в отличие от миграции в сторону канала можно обнаружить при кольпоскопии. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия) редко распространяется более чем на 1-1,5 см вверх по цервикальному каналу.

При вовлечении в патологический процесс крипт эндоцервикса необходимо иметь в виду, что они погружаются в строму не глубже, чем на 6 мм, чаще — на 3-3,5 мм, поэтому высота конуса не должна превышать 15 мм, а диаметр его основания — 3-3,5 мм.

Конизация в таком объеме позволяет излечить 95% умеренных и тяжелых дисплазий, включая плоскоклеточную интраэпителиальную гиперплазию I стадии (умеренная дисплазия) и III стадии (тяжелая дисплазия, карцинома in situ). Еще более консервативный подход уместен в отношении легкой плоскоклеточной неоплазии (легкой дисплазии, кондиломатозной атипии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии I стадии), так как эти процессы обладают еще меньшим потенциалом распространения в глубь канала, чем тяжелые формы заболевания. Легкую неоплазию необходимо удалить на глубину от 8 до 10 мм, причем границы эксцизии должны на 3 мм выходить за пределы зоны трансформации.

Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 1. A. На боковые поверхности шейки (в точках 3 и 9 часов) наложены швы лигатурами викрила 0 для уменьшения кровотечения и фиксации шейки во время вмешательства.
Б. Шейку низводят за лигатуры, так как даже введение большого зеркала в задний свод не обеспечивает адекватной экспозиции шейки
Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 2. Раствор вазопрессина готовят таким образом, чтобы концентрация препарата (20 единиц в 1 мл раствора) уменьшилась в 100 раз. На иллюстрации показан флакон с 0,5 мл (10 единицами) вазопрессина. Для получения нужной концентрации это количество смешивают с 50 мл стерильной воды
Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 3. Раствор вазопрессина вводят шприцем 10 мл с тонкой иглой
Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 4. Инъекцию вазопрессина выполняют поверхностно. Под воздействием вазоконстриктора ткани бледнеют
Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 5. A. Скальпелем начинают иссечение в точке 6 часов на 3 мм кнаружи от границы АЗТ (стрелка указывает на скальпель).
Б. Разрез углубляют по мере тракций зажимом Эллиса за край биоптата (стрелка указывает на скальпель).
Конизация шейки матки ножевая (иссечение участка ткани шейки матки)
Рисунок 5. Окончание. В. Острие скальпеля направлено вглубь по направлению к воображаемой линии на 1,5 см выше наружного зева. Конусовидный биоптат направляют на патоморфологическое исследование в салфетке, смоченной физиологическим раствором. Гемостаз осуществляют коагуляцией шариковым электродом или наложением шва.
Г. Препарат удален. Обратите внимание на относительно сухую раневую поверхность в месте дефекта.
Д. Края конусовидного дефекта зашиты непрерывным швом викрилом 0

На этих принципах основано несколько методов конизации. В этих статьях на сайте методики абляции не изложены, так как они не дают материала для патоморфологического исследования (за исключением комбинированной конизации).

Ножевая конизация. Использование кольпоскопии при ножевой биопсии, как и при других диагностических и лечебных процедурах, целесообразно, так как она обеспечивает оптическое увеличение и хорошее освещение, сфокусированное на зоне вмешательства.

Гемостаз является ключевым элементом ножевой конизации. На шейку матки (в точках 3 и 9 часов) накладывают швы викрилом 0 для частичной окклюзии нисходящей ветви маточной артерии и фиксации шейки (рис. 1 А, Б). Дополнительный гемостаз обеспечивают введением в шейку матки вазоконстрикторов (см. рис. 1 А). Наиболее мощным вазоконстриктором считается вазопрессин, выпускаемый в виде порошка, который при разведении в стерильной воде дает концентрацию 20 единиц на 1 мл, или 10 единиц на 0,5 мл (рис. 2). Для инъекции в шейку вазопрессин разводят в пропорции 1:100 (добавляя 99 мл жидкости к 1 мл раствора вазопрессина, чтобы каждый миллилитр вновь образованного раствора содержал 0,2 единицы вазопрессина). Если вазопрессин разведен в 1% растворе лидокаина без эпинефрина, такой раствор обладает как сосудосуживающим, так и анестезирующим эффектом (рис. 3).

Перед инъекцией выполняют кольпоскопию и маркируют зону, подлежащую биопсии. После инъекции вазопрессина визуализация аномальной зоны трансформации (АЗТ) будет затруднена (рис. 4).

Кольпоскоп устанавливают на сканирующий режим. Выполняют циркулярный разрез скальпелем на 3 мм за пределами АЗТ. Острие скальпеля направляют к цервикальному каналу, разрез углубляют до 1,5 см, захватывая эндоцервикс (рис. 5 А-Д). Гемостаз осуществляют шариковым электродом при мощности тока 50 Вт. Концы провизорных швов, наложенных в начале процедуры, срезают. Ни рану шейки, ни влагалище не тампонируют. Если хирург намерен провести выскабливание цервикального канала, это следует сделать после конизации, но до окончательного гемостаза.

- Читать далее "Лазерная конизация шейки матки: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.