Гистероскопическая резекция подслизистой миомы: техника операции, этапы

Миоматозные узлы могут располагаться в различных местах матки, однако именно подслизистая миома обеспечивает наиболее яркую клиническую симптоматику — длительные и обильные кровотечения. Диагноз устанавливают с помощью диагностической гистероскопии или методов лучевой диагностики (рис. 1 А, Б). При гистероскопическом исследовании подслизистый узел визуализируется в виде округлого либо полукруглого образования (рис. 2) белого или розового цвета (рис. 3) с многочисленными тонкостенными синусовидными сосудами на поверхности. Нередко наблюдают кровоизлияния и прилежащие кровяные сгустки (рис. 4). При использовании вязкой среды для расширения полости матки можно увидеть источник кровотечения — разорванный поверхностный синусовидный сосуд (рис. 5).

Методом выбора лечения подслизистой миомы является ее гистероскопическая деструкция, предпочтительно путем резекции. Альтернативные методы — миолиз лазером или биполярной иглой либо эмболизация маточных артерий, выполняемая путем ангиографии. Очевидными преимуществами гистероскопической резекции считаются меньшая инвазивность по сравнению с эмболизацией и обеспечение материала для гистологического исследования. Лейомиосаркома встречается редко, вместе с тем этот риск следует учитывать даже при доброкачественном внешнем виде узла.

Подготовку к гистероскопической резекции миомы проводят агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (люпрон) в течение 3 мес. внутримышечными инъекциями по 3,75 мг 1 раз в месяц. Эта подготовка приводит к уменьшению размеров узлов и их кровоснабжения, а также к атрофии окружающего эндометрия. При больших миомах гистероскопию следует сочетать с лапароскопией.

Пациентку располагают на операционном столе со стременами Yellofin в положении дорсальной литотомии. Инструментом выбора является резектоскоп, оснащенный режущей петлей, тонкой электрохирургической иглой или лазерным (Nd:YAG) волокном (рис. 6 А, Б). Большинство хирургов предпочитают удалять миому петлей резектоскопа (см. рис. 6 А), что требует использования неэлектролитной среды для расширения полости матки (например, 5% раствора маннитола). Перед введением гистероскопа в полость матки приводящий канал операционного футляра заполняют жидкостью. Небольшое количество жидкости выпускают, эвакуируя таким образом пузырьки воздуха из приводящего шланга. К гистероскопу присоединяют эндоскопическую камеру, инструмент вводят в полость матки под контролем зрения.

Определяют локализацию миомы, полость матки промывают, чтобы удалить кровь и частички тканей. Находят ножку миомы, оценивают ее толщину, определяют место отхождения ножки от стенки матки. Осматривают маточные углы и устья маточных труб. Линзу гистероскопа отдаляют от узла для панорамного обзора полости матки (рис. 7 А). Петлю резектоскопа выдвигают из футляра и приводят в контакт с передней или задней поверхностью узла. Активируют электрохирургический инструмент педалью и начинают срезать кусочки узла по мере обратного движения петли (рис. 7 Б). Срезанный кусочек ткани стряхивают с петли в полости матки.

Петлю снова выдвигают вперед и размещают на узле там, где был срезан первый кусочек. Снова активируют электрохирургический генератор и срезают следующий кусочек узла. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока весь узел не будет срезан до уровня окружающей ткани (рис. 7 В). После этого кусочки узла удаляют из полости матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть петлей глубоко в миометрий (рис. 8).

Давление в полости матки снижают, перекрывая подачу и частично отток жидкости из полости матки. Это позволяет хирургу оценить гемостаз. Кровоточащие участки следует коагулировать шариковым электродом. После этого полость матки промывают и снова расширяют, чтобы убедиться в целостности стенки матки.

Техника миолиза относительно проста. Инструментами выбора являются Nd:YAG-лазер или гистероскопическая биполярная игла (рис. 9). Результат этой процедуры такой же, как при эмболизации маточных артерий. Находят миому и уточняют ее локализацию. Для уменьшения кровотечения коагулируют поверхностные сосуды. Иглу или лазерное волокно погружают в ткань узла на глубину 3-4 мм, затем инструмент активируют (рис. 10). Эту процедуру повторяют 20-40 раз или более, чтобы коагулировать или разрушить внутреннюю часть миомы. Миому оставляют на месте. По завершении процедуры на узле остается множество белых отверстий.

Миому на тонкой ножке можно удалить пересечением ножки тонкой иглой. Для этого гистероскоп устанавливают между узлом и стенкой матки непосредственно выше места соединения ножки со стенкой (рис. 11 А). Электрод активируют и ножку пересекают в процессе извлечения всего гистероскопа из матки. Эту процедуру можно повторять несколько раз до полного пересечения ножки (рис. 11 Б, В). Узел удаляют из полости матки через расширенный цервикальный канал с помощью окончатого зажима. Если узел невелик (<2 см), а ножка узла тонкая, для ее пересечения можно использовать ножницы (рис. 12 А-Г).

- Читать далее "Осложнения гистероскопии и тактика при них"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2023