Гистероскопия: техника операции, этапы

Хирургическую гистероскопию применяют для лечения органической внутриматочной патологии, за одним исключением: абляцию эндометрия выполняют в целях лечения аномальных маточных кровотечений и гиперполименореи при отсутствии органической патологии (гиперплазии или рака эндометрия).

В табл. 1 представлены наиболее частые показания к гистероскопии, а в табл. 2 — гистероскопические находки при аномальных маточных кровотечениях для пациенток в соответствии с диагнозом и возрастом.

При любых гистероскопических вмешательствах следует соблюдать ряд важных принципов. В отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) подробно рассказано об обязательном контроле за объемом вводимой и оттекающей жидкости. Ни одна гистероскопическая операция не должна выполняться в условиях неудовлетворительной визуализации, например в ситуации, когда из-за кровотечения жидкость, наполняющая матку, оказывается окрашенной кровью.

Не следует активировать электрод или лазер при продвижении этих инструментов вперед, а только при их обратном движении от дна матки (рис. 1).

Рисунок 1. Не следует активировать источник энергии при продвижении электрода или лазерного волокна вперед. Инструмент активируют только в процессе втягивания шарикового электрода (в данном случае) в футляр гистероскопа

Еще один важный аспект — внезапное снижение визуализации вследствие недостаточного расширения полости матки, причиной этого может оказаться перфорация матки (рис. 2).

Рисунок 2. При потере расширения полости матки вмешательство следует прекратить. Рисунок и вставка слева иллюстрируют положение резектоскопа в адекватно расширенной полости матки. На правом рисунке показаны перфорация матки и смыкание полости матки вокруг резектоскопа

Для введения операционного гистероскопа (в отличие от диагностического) необходима дилатация цервикального канала (рис. 3). Диаметр диагностического футляра не превышает 5 мм, тогда как средний диаметр хирургического футляра составляет 8 мм. Следует избегать избыточного расширения цервикального канала, так как это приведет к быстрому оттоку жидкости из полости матки и невозможности адекватно расширить полость.

Рисунок 3. Расширение цервикального канала предпочтительно выполнять изогнутыми и податливыми расширителями Пратта. Расширение цервикального канала всегда способствует небольшому кровотечению. Избыточное расширение канала приводит к ретроградному оттоку жидкости из полости матки и снижению степени ее расширения, что может повлечь за собой отказ от продолжения выполнения вмешательства

Некоторые вмешательства (например, резекция большой субмукозной миомы или внутриматочной перегородки, разрушение внутриматочных синехий) требуют одновременного выполнения лапароскопии для контроля безопасности во избежание или для своевременного распознавания перфорации матки (рис. 4). К ним относятся резекция крупного подслизистого миоматозного узла и внутриматочной перегородки. При сложных случаях рассечения внутриматочных синехий полезен лапароскопический контроль (осмотр матки со стороны брюшной полости).

Рисунок 4. Лапароскопию следует выполнять для профилактики или своевременного распознавания перфорации матки. Матку нужно время от времени поднимать с помощью гистероскопа для осмотра задней поверхности и дна

Тщательная предоперационная подготовка может существенно облегчить хирургическое вмешательство. Для исключения злокачественного процесса перед абляцией эндометрия необходимо выполнить гистологическое исследование эндометрия. Лечение гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) целесообразно провести перед миомэктомией или абляцией эндометрия. Перегородку следует иссекать в пролиферативную фазу менструального цикла.

Гинеколог, выполняющий хирургическую гистероскопию, должен быть готов к необходимости остановить кровотечение. С этой целью можно применить коагуляцию, а при отсутствии эффекта — внутриматочный баллон (рис. 5). Операционной бригаде следует быть готовой к гемотрансфузии, то есть заранее подготовить препараты крови и определить группу крови и резус-фактор пациентки.

Рисунок 5. Если после завершения хирургической гистерокопии наблюдается кровотечение, в полость матки вводят баллон и расширяют его до 3 см³. При нормальных размерах полости объем расширенного баллона не должен превышать 5 см³. Устье баллона низводят в цервикальный канал до уровня внутреннего зева. К катетеру присоединяют контейнер для сбора и подсчета объема кровопотери

Наконец, рациональное взаиморасположение оборудования, а также младшего медицинского персонала, пациентки, хирурга, анестезиолога — ключевой фактор для оптимальной организации работы операционной (рис. 6).

Рисунок 6. Расположение пациентки, медицинского персонала и оборудования во время хирургической гистероскопии. AS — ассистент, S — хирург, N — операционная сестра, А — анестезиолог

- Читать далее "Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2023

Оглавление темы "Гистероскопия.":