Гистероскопическая абляция эндометрия: техника операции, этапы

Применение минимально инвазивных гистероскопических методов для лечения неконтролируемых маточных кровотечений является эффективной и экономичной альтернативой гистерэктомии.

Показаниями к гистероскопической резекции или абляции эндометрия служат аномальные маточные кровотечения у женщин, желающих сохранить матку, или у тех, кому гистерэктомия противопоказана в связи с высоким риском. Противопоказаниями к гистероскопическому лечению считаются аденокарцинома эндометрия, атипическая гиперплазия, дисменорея и сопутствующие опухолевидные образования придатков матки.

Термин «абляция» имеет специфический смысл. Под абляцией понимают выпаривание ткани с помощью термической энергии. Когда ткани нагреваются до 100 °C, клеточная жидкость превращается в пар. Это превращение приводит к значительному увеличению объема межклеточного пространства и взрывообразному выпариванию клетки и ее содержимого.

Наиболее полное и быстрое выпаривание происходит при достижении температуры 100°C. В связи с этим наилучший эффект обеспечивают лазерная или радиочастотная хирургия (рис. 1 А, Б).

Наиболее часто для абляции эндометрия используют твердотельный лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG-лазер). Его излучение проникает в жидкостную среду и оказывает дополнительный коагулирующий эффект. Доставка лазерного излучения осуществляется волокном толщиной 1 мм через операционный канал гистероскопа. Пройдя сквозь эндометрий, лазер оказывает воздействие и на прилегающий слой миометрия (рис. 2 А-В).

Предпочтительным электрохирургическим инструментом является шариковый электрод, который можно подвести к операционному полю через хирургический футляр гистероскопа или через специальный футляр, оснащенный механизмом для движения электрода наружу и внутрь. Монополярный электрод может быть в виде цилиндра, шарика или режущей петли с двумя стержнями (рис. 3).

Процессы, происходящие при нагревании ткани, одинаковы при воздействии как Nd:YAG-лазера, так и монополярного электрода. Наиболее важным фактором, обеспечивающим эффективность абляции, является плотность мощности, то есть мощность, поглощаемая единицей площади ткани (Вт/см²), или плотность энергии (Дж/см²), то есть произведение плотности мощности и времени в секундах (табл. 1).

Например, плотность энергии при воздействии лазера на ткань за период 10 с (в соответствии с параметрами, представленными в табл. 1) составит 8333 х 10 Дж/см², или 83,33 Дж/м².

За 1 мес. перед абляцией Nd:YAG-лазером начинают подготовку эндометрия агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (люпрон). Эндометрий подвергают гистологическому исследованию для исключения злокачественного или предракового процесса (рис. 4 А, Б). Пациентку помещают в положение дорсальной литотомии и укрывают стерильным бельем. Цервикальный канал расширяют и вводят в него операционный гистероскоп с присоединенной к нему камерой при открытой подаче жидкости для расширения полости матки. В данном случае предпочтительной средой считается физиологический раствор (рис. 5).

После осмотра полости матки через операционный канал вводят лазерное волокно толщиной 1200 мкм, посредством которого лазер контактирует с эндометрием (рис. 6 А, Б). Абляцию начинают с передней стенки матки. Волокно продвигают вперед под контролем зрения. Лазер активизируют с помощью педали. Хирург наблюдает за ходом вмешательства на видеомониторе (рис. 7). Эндометрий подвергают абляции полосами, подобно тому, как газонокосилкой стригут траву на лужайке (рис. 8 А, Б).

После завершения абляции эндометрия передней стенки переходят к абляции области дна и трубных углов. В завершении выполняют абляцию задней и боковых стенок (рис. 9). Процедуру проводят в направлении от дна полости матки к внутреннему зеву цервикального канала (рис. 10). Эндоцервикс абляции не подвергают. После завершения операции подачу жидкости прекращают и открывают кран для оттока. Этот маневр обеспечивает снижение внутриматочного давления. Хирург обследует полость матки на предмет кровотечения, затем инструменты извлекают.

При использовании резектоскопа или радиочастотного электрода процедура абляции в целом аналогична таковой при применении Nd:YAG-лазера, за исключением того, что среда для расширения полости матки не должна быть электролитом (физиологическим раствором) (рис. 11). Наиболее безопасной средой является изоосмолярный 5% раствор маннитола, который обеспечивает плотность тока, достаточную для абляции. Абляцию выполняют в соответствии с определенным планом.

Начинают с дна матки и области трубных углов, так как это требует движения всего гистероскопа из стороны в сторону (справа налево или наоборот) (рис. 12). Затем выполняют абляцию передней и задней стенок полости матки (рис. 13 А, Б). Техника вмешательства заключается в том, что электрод выдвигают, приводят в контакт с эндометрием и активируют в процессе обратного движения внутрь футляра (см. рис. 1).

Абляция эндометрия в США имеет ограниченное распространение, а ее аналог в виде петлевой резекции эндометрия, напротив, широко распространен в Великобритании и Европе. При резекции полоски эндометрия срезают и удаляют из полости матки (рис. 14). В остальном процедура не отличается от абляции. Риск этой операции состоит в возможности слишком глубокой резекции, чреватой перфорацией матки или кровотечением (рис. 15 А-В).

Важнейшей составляющей любого гистероскопического вмешательства считается тщательный учет вводимой и оттекающей жидкости. Дефицит жидкости необходимо учитывать во время всей процедуры. Немедленно по завершении процедуры пациентку обследуют на предмет кровотечения или гиперволемии. Автор предпочитает назначить повторную инъекцию люпрона для торможения регенерации эндометрия.

Цель абляции или резекции эндометрия — уничтожение слизистой оболочки матки до уровня миометрия. Гистологическое исследование должно подтвердить адекватность проведенной процедуры (рис. 16). Через 4 мес. после вмешательства на гистерограмме видна небольшая полость матки с синехиями или без них (рис. 17).

- Читать далее "Малоинвазивная негистероскопическая абляция эндометрия: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2023