1. Расскажите о механизмах повреждения связок.

• Крестообразные связки. Передние крестообразные связки (ПКС), как правило, повреждаются при травматическом скручивании опорной ноги в коленном суставе (когда большеберцовая кость приближается к бедренной), часто в сочетании с приложением силы в вальгусном направлении. Хотя стопа обычно остается на месте, сустав повреждается даже в отсутствие прямого удара по колену или голени. Примерно в половине случаев повреждения ПКС также поврежден мениск. Повреждение ЗКС, напротив, происходит в 10-20 раз реже, чем ПКС (менее чем в 7% всех случаев повреждения коленного сустава). Повреждение ЗКС также возникает при скручивании, когда стопа остается на месте, но при этом повреждающая сила направлена кзади относительно большеберцовой кости при согнутом колене.

• Коллатеральные связки. Наиболее часто повреждение возникает при отведении и наружной ротации в коленном суставе, что происходит либо при разгибании, либо при небольшом сгибании. Неповрежденная МКС помогает ПКС предотвратить смещение бедренной кости назад. При повреждении МКС происходит передний подвывих большеберцовой кости во время сгибания, особенно при недостаточности ПКС.
Обратите внимание, что разрывы связок часто сопровождаются повреждением менисков (это неудивительно, принимая во внимание направление прикладываемых сил). Кроме того, одновременно могут повреждаться несколько связок (наиболее часто — МКС и ПКС), поэтому всегда следует проводить тщательное обследование.

2. Перечислите симптомы повреждения связок.

Острая боль, отек, часто «хлопок» (в момент разрыва связки). После ослабевания этих симптомов могут сохраняться боль и нестабильность в суставе при движениях, в которых участвует поврежденная связка, например появляется свободная ротация.

3. Как симптомы соотносятся с функцией крестообразных связок?

• Передняя крестообразная связка препятствует смещению большеберцовой кости кпереди относительно бедренной. Следовательно, при повреждении этой связки происходит избыточное смещение суставной поверхности большеберцовой кости вперед, приводящее к деформации колена в виде «провала». Хотя это повреждение может произойти и при обычной ходьбе, но наиболее часто оно возникает при поворотах, например при резком изменении направления движения. Повреждение ПКС также может вызвать потерю уверенности пациента в том, что на коленный сустав можно устойчиво опираться, возможно, из-за его большого значения для проприоцептивной ориентации.

• Задняя крестообразная связка ограничивает смещение большеберцовой кости кзади по отношению к бедренной кости. Следовательно, при ее повреждении большеберцовая кость смещается назад. Это может произойти при сгибании колена или приводит к его переразгибанию с образование варусного (колесом) и вальгусного (буквой «X») искривления. Также может произойти искривление колена, особенно при поворотах или спуске по лестнице.

4. Перечислите пробы для оценки состояния передней крестообразной связки.

Тест Лахмана (Lachman), симптом «переднего выдвижного ящика», тест латеральной смены опорной точки внутри сустава (lateral pivot shift; также его называют тестом Макинтоша [Macintosh]).

5. Как выполняют тест Лахмана?

Обследуемый лежит на спине, колено согнуто на 20°-30°, пятка лежит на кушетке. Встаньте сбоку от пациента и левой рукой фиксируйте его бедро немного выше колена: достаточно прочно, чтобы не допустить движений бедра, но и достаточно мягко, чтобы мышцы задней поверхности бедра оставались расслабленными. Затем правой рукой сместите проксимальную часть голени к себе, одновременно удерживая бедро левой рукой. При неповрежденной передней крестообразной связке можно ясно почувствовать момент окончания движения. Затем поменяйте положение рук повторите пробу с другой ногой. Сравните степень смещения.

Тест считают положительным, если нет отчетливой конечной точки или если большеберцовая кость сильно смещается кпереди (передний подвывих). Обратите внимание, что при выполнении теста Лахмана необходимо крепко удерживать ногу обследуемого; следовательно, если ноги обследуемого крупные или руки врача небольшие, могут возникать затруднения. В этом случае проводите тест, свесив ногу обследуемого с кушетки.

6. Как выполняют тест переднего выдвижного ящика?

Обследуемый лежит на спине, нога согнута в тазобедренном суставе на 45°, в коленном — на 90°, подошвы соприкасаются с кушеткой. Стабилизируйте стопы, сев на их тыльные поверхности. Обхватите руками колено так, чтобы большие пальцы лежали на бугристости болыпеберцовой кости вдоль медиальной и латеральной суставных щелей, а остальные пальцы обхватывали медиальные и латеральные участки прикрепления мышц задней поверхности бедра. Убедитесь, что мышцы задней поверхности бедра расслаблены, затем быстро потяните и выдвиньте вперед проксимальную часть голени, оценивая степень смещения болыпеберцовой кости относительно бедренной. Проделайте этот тест в 3 положениях ротации болыпеберцовой кости: нейтральном, повороте на 30° кнаружи и на 30° кнутри.

При неповрежденной передней крестообразной связке можно ясно почувствовать конечную точку — резкая остановка движения голени вперед при растяжении связки на максимальную длину. Допускается растяжение не более чем на 6-8 мм. Положительный симптом переднего выдвижного ящика — неограниченное смещение голени вперед (т.е. передний подвывих болыпеберцовой кости относительно бедренной) — указывает на возможный разрыв передней крестообразной связки. Как всегда, сравните больную и здоровую ноги.

7. Как выполняют тест латеральной смены опорной точки внутри сустава (lateralpivot shift test)?

Это сочетание вальгусной нагрузки (надавливание на наружную боковую поверхность коленного сустава) с вращением голени; нога при этом согнута в коленном суставе. Обследуемый лежит на спине, больное колено выпрямлено, болыпеберцовая кость ротирована внутрь. Положите одну руку на латеральную поверхность коленного сустава и надавите медиально (создав вальгусное растяжение), одновременно удерживая и отклоняя латералъно стопу другой рукой. Медленно сгибая колено, удерживайте стопу повернутой внутрь.

При положительном результате теста болыпеберцовая кость при сгибании на 10°-30° с отчетливым глухим стуком «выпрыгнет вперед». Это указывает на смену опорной точки болыпеберцовой кости и ее смещение вперед относительно бедренной (передний подвывих); в норме такое смещение предотвращает передняя крестообразная связка.

8. Как оценить состояние задних крестообразных связок?

С помощью теста заднего выдвижного ящика (posterior drawer test) и симптома западения голени {tibial sag test).

9. Как выполняют тест заднего выдвижного ящика?

Почти так же, как и тест переднего выдвижного ящика (т.е. колено согнуто на 90°, стопа лежит на кушетке, и врач прижимает ее своей ногой), только голень врач смещает не вперед, а назад. При неповрежденной задней крестообразной связке движение назад ограничено, тогда как при ее разрыве большеберцовая кость свободно смещается кзади относительно бедренной.

10. Как исследуют симптом западания голени?

Согните ноги обследуемого в коленных и тазобедренных суставах на 90° и удерживайте их в этом положении, держа за лодыжки. Обратите внимание на наличие асимметрии большеберцовых бугристостей. На разрыв задней крестообразной связки указывает появление «западения» между большеберцовой костью и надколенником (т.е. с одной стороны большеберцовая кость «провисает» по сравнению с другой).

11. Как оценить состояние коллатеральных связок?

Удерживайте рукой (во избежание заклинивания при полном выпрямлении) свободно расслабленное и согнутое примерно на 15° колено обследуемого. Создайте сначала варусную нагрузку (надавите па медиальную область сустава, чтобы оценить состояние латеральной коллатеральной связки — ЛКС), а затем — вальгусную нагрузку (надавите на латеральную область сустава, чтобы проверить медиальную коллатеральную связку — МКС). Более специфический тест для диагностики повреждения МКС — надавливайте левой рукой на латеральную поверхность колена кнутри, а правой — в противоположную сторону.

При полном разрыве МКС суставная щель раскроется с медиальной стороны. Для оценки ЛКС сделайте наоборот: положите правую руку на медиальную поверхность колена, а левую — на лодыжку или голень, и одновременно надавите кнаружи правой рукой. При полном разрыве ЛКС суставная щель раскроется с латеральной стороны. Альтернативный способ оценки состояния коллатеральных связок: возьмите обследуемого за голень и надавливайте пальцами сначала на латеральную сторону коленного сустава (чтобы проверить состояние медиальной коллатеральной связки), а затем на медиальную (чтобы оценить состояние латеральной коллатеральной связки).

Тест выполняют при сгибании в коленном суставе сначала на 15°, затем — на 30°. Появление боли или патологического «раскрытия» суставной щели указывает на нестабильность. При использовании этого теста для оценки МКС исключается влияние медиального мениска на стабильность коленного сустава, т.е. он позволяет оценить состояние прежде всего МКС.

12. Какова точность этих тестов?

Информации о диагностической точности этих тестов для определения целостности коллатеральных связок недостаточно. В свою очередь, при разрыве крестообразных связок результаты комплексного обследования (по крайней мере выполненного ортопедами) прогностически высокозначимы. В частности:

• Передняя крестообразная связка. Чувствительность комбинированного обследования для выявления повреждения ПКС составляет > 82%, специфичность > 94%, отношение правдоподобия для положительного результата — 25,0, для отрицательного — 0,04. Для отдельных тестов: средняя специфичность для теста переднего выдвижного ящика составляет 67%, отношение правдоподобия для положительного результата — 3,8; для отрицательного — 0,30.

Тест Лахмана по сравнению с тестом переднего выдвижного ящика более специфичен, но сложнее в выполнении. Его чувствительность в среднем составляет 84%, а специфичность в одном из исследований составила 100%; отношение правдоподобия для положительного результата — 42,0; для отрицательного — 0. Наконец, чувствительность теста с латеральной сменой опорной точки внутри сустава составляет 38%, специфичность не установлена.

В целом положительный тест Лахмана с высокой вероятностью указывает на повреждение ПКС, тогда как отрицательный результат достоверно свидетельствует против этого. Менее точен тест переднего выдвижного ящика.

• Задняя крестообразная связка. Чувствительность комплексного обследования для оценки состояния ЗКС составляет 91%, специфичность — 98%, отношение правдоподобия 21,0 (для положительного результата) и 0,05 (для отрицательного).

Тест заднего выдвижного ящика — наиболее информативное исследование, его чувствительность составляет 55%.

- Читать далее "Советы по оценке повреждений менисков коленного сустава"

1. Что такое тест Гувера (Hoover)?
2. Советы по оценке крестцово-подвздошного сустава и сакроилеита
3. Советы по осмотру бедра и тазобедренного сустава
4. Советы по оценке коленного сустава
5. Что такое бедренно-надколенниковый синдром?
6. Советы по пальпации коленного сустава
7. Что такое остеоартрит коленного сустава (гонартроз)?
8. Советы по оценке выпота в коленном суставе
9. Советы по оценке повреждений связок коленного сустава
10. Советы по оценке повреждений менисков коленного сустава